Asuhan Keperawatan Pada Pasien Penderita INVAGINASI (INTUSUSEPSI)

PENGERTIAN

Intususepsi atau invaginasi adalah suatu keadaan, sebagian usus masuk ke dalam usus berikutnya. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang terjadi sebaliknya. (Arifin, 2007)

Intususepsi atau invaginasi adalah bagian usus masuk ke dalam usus di bagian belakangnya, terjadi jepitan usus, menyebabkan hambatan aliran usus dan mengganggu aliran darah yang melalui bagian usus yang mengalmi intususepsi. (Hanifah, 2007)

Intususepsi terjadi bila salah satu bagian usus masuk kebagian usus lain yang mengakibatkan obstruksi di bagian atas defek (telescoping). (Dons L. Wong, 2004)

Melipatnya bagian suatu alat ke dalam bagian yang lain alat itu. (Kamus kedokteran Edisi Revisi, 2002). Invaginasi adalah keadaan masuknya segmen usus ke segmen bagian distalnya yang umumnya akan berakhir dengan obstruksi usus. (Mansjoer, 2000). Invaginasi terjadi bila segmen usus masuk ke bagian distal. (staff pengajar ilmu kesehatan anak FKUI, 2000)

B. KLASIFIKASI

Bagian usus yang masuk disebut intussusceptum dan bagian yang menerima intussusceptum dinamakan intussuscipiens. Pemberian nama invaginasi tergantung hubungan antara intussusceptum dan intussuscipiens, klasifikasinya adalah

1. Ileocaecal : ileum berinvaginasi ke dalam kolon asenden pada katup ileocaecal.

2. Ileo-colic : ileum berinvaginasi ke dalam kolon.

3. Colo-colic : kolon berinvaginasi ke dalam kolon.

4. ileo-ileo : usus kecil berinvaginasi ke dalam usus kecil.

Kombinasi lain dapat terjadi seperti ileo-ileocolica dan appendical-colica. Kasus yang paling banyak ditemukan adalah ileo-colica (75%).

107

C. ETIOLOGI

Penyebab dari invaginasi belum diketahui secara pasti. Tapi banyak yang menyebutkan terkait dengan hal berikut ini:

1. Pembesaran limfoid usus (peyer patches), akibat peningkatan paparan terhadap antigen baru

2. Cacat lahir

3. Massa yang keras dari isi usus (mekonium)

4. Usus yang melintir (volvulus)

5. Divertikel kelenjar Meckel (suatu duktus yang timbul dari ileum yang menutup pada ujung tali pusat tetapi tetap terbuka pada ujung usus)

6. Infeksi saluran napas atas, karena umumnya intususepsi terjadi pada musim dingin atau hujan ketika banyak terjadi infeksi saluran napas atas

7. Infeksi saluran cerna (diare), karena pada pemeriksaan tinja dan kelenjar limfa mesenterium, terdapat adenovirus bersama-sama invaginasi

8. Pada umur 2 tahun ke atas, biasanya disebabkan polip usus, hemangioma dan limfosarkoma

Pada orang dewasa, penyumbatan usus dua belas jari mungkin disebabkan oleh :

1. Kanker pankreas

2. Jaringan parut karena ulkus, pembedahan terdahulu atau penyakit Crohn

3. Perlekatan, dimana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus

4. Penonjolan bagian usus melalui lubang yang abnormal (hernia), dan usus menjadi terjepit di dalamnya

5. Batu empedu

6. Massa makanan yang tidak tercena

7. Sekumpulan cacing

Pada usus besar, penyebab penyumbatannya adalah :

1. Kanker.

2. Usus yang melintir.

3. Tinja yang keras.

108

D. PATOFISIOLOGI

Kebanyakan intususepsi adalah ileo-kolik dan jarang suatu intususepsi apendiks membentuk puncak dari lesi tersebut. Bagian intususeptum, berinvaginasi ke dalam usus di bawahnya, intususipiens sambil menarik mesenterium bersamanya ke dalam usus pembungkusnya. Pada mulanya terdapat suatu kontriksi mesenterium sehingga menghalangi aliran darah balik. Penyumbatan intususeptum terjadi akibat edema dan perdarahan mukosa yang menghasilkan tinja berdarah, kadang mengandung lendir. Puncak dari intususepsi dapat terbentang hingga kolon tranversum, desendens dan sigmoid bahkan ke anus pada kasus-kasu yang terlantar. Setelah suatu intususepsi idiopatis dilepaskan, maka bagian usus yang membentuk puncaknya tampak edema dan menebal, sering disertai suatu lekukan pada permukaan serosa yang menggambarkan asal dari kerusakan tersebut. Kebanyakan intususepsi tidak menimbulkan strangulasi usus dalam 24 jam pertama, tetapi selanjutnya dapat mengakibatkan gangren usus dan syok.

E. MANIFESTASI KLINI

Gejala yang dapat timbul adalah :

1. Nyeri kolik hebat yang timbul mendadak, hilang timbul, serangan tiap 15-

30 menit dan lamanya 1-2 menit

2. Anak merasa tersiksa, gelisah dan menangis keras

3. Anak menjadi rewel, letargi intermiten atau progresif

4. Dehidrasi, nyeri tekan dan distensi abdomen (penyakit lanjut)

5. Kembung, perut berbentuk scaphoid

6. Muntah, kadang ada cairan empedu

7. Pucat, lemas, berkeringat dan lesu

8. Nadi lemah dan cepat

9. Pernafasan dangkal dan cepat

10. Kentut jarang atau tidak ada

11. Diare, karena penyumbatan sebagian (sedikit)

12. Sembelit, karena penyumbatan total

109

13. Palpasi abdomen teraba massa berbentuk sosis

14. Anoreksia, penurunan berat badan (bila lebih lanjut)

15. Demam, terutama bila usus mengalami perforasi

16. Bila defekasi bercampur darah dan lendir (curant jelly stool)

17. Kemudian berangsur-angsur defekasi bercampur jaringan nekrosis (terry stool)

F. KOMPLIKASI

Bila intususepsi tidak segera ditangani, maka dapat terjadi komplikasi seperti :

1. Perforasi usus. Apabila kondisi usus semakin memburuk dari obstruksi usus sampai nekrosis jaringan segmen usus. Awalnya aliran darah yang melewati usus mengalmi penurunan sehingga menyebabkan adanya pembengkakan dan peradangan. Pembengkakan dapat menyebabkan perforasi.

2. Syok. Sebagai akibat dari kemajuan penyakit dengan gejala yang meliputi kelesuan, denyut jantung cepat, denyut nadi lemah, tekanan darah rendah, dan nafas cepat.

G. PEMERIKSAAN

Pada pemeriksaan perut dapat teraba sausage shape pada 24 % penderita. Suatu massa dengan lekukan dan posisinya mengikuti garis usus colon ascendens sampai ke sigmoid dan rektum. Massa tumor sukar teraba bila berada di belakang hati atau pada dinding yang tegang. Perkusi pada tempat invaginasi terkesan suatu rongga kosong. Bising usus terdengar meninggi selama serangan kolik, menjadi normal kembali di luar serangan. Colok dubur memprlihatkan darah lendir dan kadang-kadang teraba pseudo-portio bila invaginasi sudah mencapai recto-sigmoid.

Foto polos perut dibuat dalam 2 arah, posisi supine dan lateral dekubitus kiri. Posisi lateral dekubitus kiri ialah posis penderita yang dibaringkan dengan bagian kiri di atas meja dan sinar dari arah mendatar. Dengan posisi

ini, selain untuk mengetahui invaginasi juga dapat mendeteksi adanya

110

perforasi. Pada foto abdomen tampak bagian proksimal invaginasi banyak darah sedangkan bagian kanan kosong.

Pemeriksaan dengan barium enema didapatkan gambaran cuping dari intususepsi. (kontra indikasi bila sudah terdapat tanda-tanda peritonitis). Pada pemeriksaan ultrasonografi, intususepsi sering terlihat seperti mata sapi atau bull eye yang mencerminkan potongan transversal dari segmen usus yang terkena.

H. PENATALAKSANAAN

Prinsip pengobatan dan managemen perawatan :

1. Tekanan hidrostatik barium enema

Penurunan intususepsi dapat dilakukan dengan suntikan salin, udara atau barium ke dalam kolon yang hasilnya dilihat dengan X-ray. Mula- mula tampak bayangan barium bergerak berbentuk cupping pada tempat invaginasi. Dengan tekanan hidrostatik sebesar ¾ meter air, barium didorong ke arah proksimal. Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum terminalis. Seiring dengan pemeriksaan zat kontras kembali dapat terlihat coiled spring appearance. Gambaran tersebut disebabkan oleh sisa-sisa barium sepanjang bekas invaginasi. Tindakan ini boleh dilakukan bila belum ada dehidrasi, peritonitis, distensi abdomen yang berlebih, invaginasi lebih dari 48 jam dan invaginasi rekuren. Bila barium enema tidak berhasil dan dijumpai tanda di atas, maka diperlukan reposisi operatif.

2. Reduksi bedah

a. Perawatan pra bedah

1) Rutin

2) Tuba nasogastrik

3) Koreksi dehidrasi

b. Reduksi intususepsi dengan penglihatan langsung, menjaga usus hangat dengan salin hangat. Ini juga membantu penurunan edema.

c. Plasma intravena harus dapat diperoleh pada kasus kolaps.

111

d. Jika intususepsi tidak dapat direduksi, maka diperlukan reseksi dan anastomosis primer.

3. Penatalaksanaan pasca bedah:

a. Rutin

b. Perawatan inkubator untuk bayi yang kecil c. Pemberian oksigen

d. Dilanjutkannya cairan intravena e. Antibiotik

f. Jika dilakukan suatu ileostomi, drainase penyedotan dikenakan pada tuba ileostomi hingga kelanjutan dari lambung dipulihkan

g. Observasi fungsi vital

h. Perawatan luka dan drain

4. Perawatan rutin

a. Pemberian makanan harus diberikan kembali sesegera mungkin, yaitu jika muntah hilang dan aktivitas peristaltik memuaskan

b. Mandi dan penanganan

5. Dukungan bagi orang tua. Banyak dukungan yang diperlukan tergantung pada status umum dari anak dan tindakan pembedahan yang diambil. Kondisi anak harus dijelaskan secara lengkap dan diberikan keyakinan. Sekali kondisi umum anak mengalami perbaikan, orangtua dapat berpar- tisipasi dalam perawatan anak.

6. Persiapan untuk pulang ke rumah

Bila reduksi intususepsi berhasil dan luka sembuh, anak dapat pulang ke rumah. Harus ada masa tindak lanjut jika kasus intususepsi mengalami keadaan rekuren.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre-Operasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit

2. Hipertermia berhubungan dengan proses inflamasi

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

112

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologi

5. Konstipasi berhubungan dengan obstruksi usus

6. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelainan absorbsi cairan

7. Resiko keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan malnutrisi

8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi berlebih

9. Konflik pengambilan keputusan berhubungan dengan kurang informasi yang relevan

Post-Operasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur invasif

2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi

3. Koping tidak efektif berhubungan dengan tingkat kontrol persepsi tidak adekuat, krisis situasional

4. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

5. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional, nyeri

J. PATHWAY INVAGINASI

113

K. Rencana Perawatan

Pre Operasi

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)	INTERVENSI (NIC)
1	Nyeri akut b.d proses penyakit	Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x ... diharapkan nyeri teratasi NOC : - Pain Level, - Pain control - Comfort level Kriteria hasil : - Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) - Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri - Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) - Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang - Tanda vital dalam rentang normal	NIC : Pain Management Intervensi : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidak- efektifan kontrol nyeri masa lampau 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu

114

ruangan, pencahayaan dan kebisingan 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 15. Tingkatkan istirahat 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri NIC : Angalsic Administration Intervensi : 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 3. Cek riwayat alergi

115

			4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri 6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal 7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
2	Hipertermia b.d proses inflamasi	Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatn selama ... x ... jam diharapkan hipertermi teratasi NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman	NIC : Fever Treatment Intervensi : 1. Monitor suhu sesering mungkin 2. Monitor IWL 3. Monitor warna dan suhu kulit 4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct

116

7. Monitor intake dan output 8. Berikan anti piretik 9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam 10. Selimuti pasien 11. Lakukan tapid sponge 12. Berikan cairan intravena 13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 14. Tingkatkan sirkulasi udara 15. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil NIC : Temperature regulation 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 3. Monitor TD, nadi, dan RR 4. Monitor warna dan suhu kulit 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh 8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan

117

kemungkinan efek negatif dari kedinginan 10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan 11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan 12. Berikan anti piretik jika perlu NIC : Vital sign Monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 8. Monitor suara paru 9. Monitor pola pernapasan abnormal 10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 11. Monitor sianosis perifer

118

			12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologi	Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x ... diharapkan nutrisi seimbang NOC : - Nutritional status : - Nutritional status : food and fluid intake - Nutritional status : nutrient intake weight control Kriteria hasil : - Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan - Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan - Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi - Tidak ada tanda tanda malnutrisi - Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	NIC : Nutrition Management Intervensi : 1. Kaji adanya alergi makanan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 5. Berikan substansi gula 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. 9. Monitor jumlah nutrisi dan

119

			kandungan kalori 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
4	Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri	Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x ... diharapkan hambatan mobilitas fisik teratasi NOC : - Joint Movement : Active - Mobility Level - Self care : ADLs - Transfer performance Kriteria hasil : - Klien meningkat dalam aktivitas fisik - Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas - Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah - Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)	NIC : Exercise therapy : ambulation Intervensi : 1. Monitoring vital sign sebelm/ sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera 4. Ajarkan pasien atau tenaga kese- hatan lain tentang teknik ambulasi 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

120

			8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
5	Konstipasi berhubungan dengan obstruksi usus	Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x ... diharapkan konstipasi teratasi NOC : - Bowel elimination - Hydration Kriteria Hasil : - Mempertahankan bentuk feses lunak setiap hari 1-3 hari - Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi - Mengidentifikasi indikator untuk mencegah konstripasi - Feses lunak dan berbentuk	NIC : Constipation/Impaction Management Intervensi : 1. Monitor tanda dan gejala konstipasi 2. Monitor bising usus 3. Monitor feses : frekuensi, konsisten dan volume 4. Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus 5. Jelaskan etiologi dan rasionali- sasi tindakan terhadap pasien 6. Dukung intake cairan 7. Kolaborasi pemberian laksatif 8. Pantau tanda-tanda dan gejala konstipasi 9. Memantau bising usus 10. Mendorong meningkatkan asup- an cairan, kecuali kontraindikasi 11. Evaluasi profil obat untuk efek samping gastrointestinal 12. Anjurkan pasien/keluarga untuk

121

			diet tinggi serat 13. Anjurkan pasien/keluarga pada penggunaan yang tepat dari obat pencahar 14. Anjurkan pasien/keluarga pada hubungan asupan diet, olahraga, dan cairan sembelit/impaksi
6	Kekurangan volume cairan b.d kelainan absorbsi cairan	Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x ... diharapkan kekurangan volume teratasi NOC : - Fluid balance - Hydration - Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria hasil : - Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal - Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal - Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan -	NIC : Fluid Management Intervensi : 1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 3. Monitor status hidrasi (kelem- baban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan 4. Monitor vital sign 5. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian 6. Lakukan terapi IV 7. Monitor status nutrisi 8. Berikan cairan 9. Berikan cairan IV pada suhu ruangan 10. Dorong masukan oral 11. Berikan penggantian nesogatrik

122

			sesuai output 12. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 13. Tawarkan snack (jus buah, buah segar) 14. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk 15. Atur kemungkinan tranfusi 16. Persiapan untuk tranfusi
7	Resiko keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan malnutrisi	Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatn selama ... x ... jam diharapkan resiko keterlam- batan perkembangan teratasi NOC : - Growth and development delayed - Family coping - Breastfeeding ineffective - Nutritional status : nutrient intake - Parenting performance Kriteria Hasil : - Recovery adanya kekerasan - Recovery : kekerasan emosional - Recovery neglect - Performance orang tua : pola asuh parental - Pengetahuan orang tua terhadap perkembangan anak meningkat - Berat badan = index masa tubuh - Perkembangan anak 1 bulan : penanda	NIC : Pendidikan orang tua : masa bayi Intervensi : - Ajarkan kepada ; orang tua tentang penanda perkembangan normal - Demonstrasikan aktivitas yang menunjang perkembangan - Tekankan pentingnya perawatan prenatal sejak dini - Ajarkan ibu mengenai pentingnya berhenti mengkonsumsi alkohol, merokok, dan obat-obatan selama kehamilan - Ajarkan cara-cara memberikan rangsangan yang berarti untuk ibu dan bayi - Ajarkan tentang perilaku yang sesuai dengan usia anak - Ajarkan tentang mainan dan

123

		perkembangan fisik, kognitif, dan psikologi pada usia 1 bulan - Perkembangan anak 2 bulan : penanda perkembangan fisik, kognitif, dan psikologi pada usia 2 bulan - Perkembangan anak 4 bulan : penanda perkembangan fisik, kognitif, dan psikologi pada usia 4 bulan - Penuaan fisik : perubahan normal fisik yang biasanya sering terjadi seiring penuaan usia - Kematangan fisik wanita dan pria : perubahan fisik normal pada wanita yang terjadi dengan transisi dari masa kanak-kanak ke dewasa - Fungsi gastrointestinal anak adekuat - Makanan dan asupan cairan bergizi - Kondisi gizi adekuat	benda-benda sesuai dengan usia anak - Berikan model peranintervensi perawatan perkembangan untuk bayi kurang bulan (prematur) - Diskusikan hal-hal terkait kerjasama antara orang tua dan anak
8	Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi berlebih	Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x … jam diharapkan kerusakan integritas kulit teratasi NOC : - Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes - Hemodyalis akses Kriteria hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)	NIC : Pressure Management Intervensi : - Anjurkan pasien untuk mengguna- kan pakaian yang longgar - Hindari kerutan padaa tempat tidur - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali - Monitor kulit akan adanya kemerahan - Oleskan lotion atau minyak/baby

124

		Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami	oil pada derah yang tertekan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Monitor status nutrisi pasien NIC : Insision site care Intervensi : - Membersihkan, memantau dan eningkatkan proses penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan, klip atau streples - Monitor proses kesembuhan area insisi - Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi - Bersihkan area sekitar jahitan atau straples, menggunakan lidi kapas steril - Gunakan preparat antiseptic, sesuai program - Ganti balutan pada interval aktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program NIC : Dialysis Acces Maintenance
9	Konflik pengambilan keputusan berhubungan dengan kurang informasi yang relevan.

125

Post Operasi

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)	INTERVENSI (NIC)
1	Nyeri akut b.d prosedur invasif	Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x ... diharapkan nyeri teratasi NOC : - Pain Level, - Pain control - Comfort level Kriteria hasil : - Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) - Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri - Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) - Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang - Tanda vital dalam rentang normal	NIC : Pain Management Intervensi : 18. Lakukan pengkajian nyeri secara kompre- hensif termasuk lokasi, karakteristik, dura- si, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 19. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak- nyamanan 20. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 21. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 22. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 23. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehat- an lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau 24. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 25. Kontrol lingkungan yang dapat mempe- ngaruhi nyeri seperti suhu ruangan, penca- hayaan dan kebisingan 26. Kurangi faktor presipitasi nyeri 27. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

126

28. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 29. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 30. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 31. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 32. Tingkatkan istirahat 33. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 34. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri NIC : Angalsic Administration Intervensi : 11. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 12. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 13. Cek riwayat alergi 14. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 15. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri 16. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal 17. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 18. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

127

			19. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 20. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
2	Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi	Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x ... diharapkan resiko infeksi teratasi NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat	NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingktkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik bila perlu

128

NIC : Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Intervensi :  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal  Monitor hitung granulosit, WBC  Monitor kerentanan terhadap infeksi  Batasi pengunjung  Saring pengunjung terhadap penyakit menular  Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko  Pertahankan teknik isolasi k/p  Berikan perawatan kuliat pada area epidema  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase  Ispeksi kondisi luka/insisi bedah  Dorong masukkan nutrisi yang cukup  Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Ajarkan cara menghindari infeksi  Laporkan kecurigaan infeksi  Laporkan kultur positif

129

3	Koping tidak efektif berhubungan dengan tingkat kontrol persepsi tidak adekuat, krisis situasional
4	Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi	Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x ... diharapkan defisiensi pengetahuan teratasi NOC : - Kowlwdge : disease process - Kowledge : health Behavior Kriteria hasil : - Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan - Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar - Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya	NIC : Teaching : disease Process Intervensi : 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan

130

			atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
5	Ansietas b.d prognosis penyakit, kurangnya informasi, rencana pembedahan	Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x ... diharapkan ansietas teratasi NOC : - Anxiety control - Coping - Impulse control Kriteria hasil : - Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas - Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas - Vital sign dalam batas normal	NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Intervensi : 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 4. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 6. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis 7. Dorong keluarga untuk menemani anak

131

- Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

8. Lakukan back / neck rub 9. Dengarkan dengan penuh perhatian 10. Identifikasi tingkat kecemasan 11. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 12. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi 13. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi 14. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan