. Pengertian
Apendiksitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat (Smeltzer, 2002).
Appendiksitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing (apendiks). Usus buntu adalah sebenarnya adalah sekum (cecum). Infeksi ini bisa mengakibatkan peradangan akut sehingga memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya. (Wing de jong et al, 2005 )
Klafisikasi appendisitis dibagi atas 3 :
a. Apendisitis akut radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsangan peritoneum local
b. Apendisitis rekurens c. Apendisitis kronis
B. Etiologi
Appendisitis belum ada penyebab yang pasti atau spesifik tetapi ada faktor- faktor prediposisi yang menyertai. Faktor tersering yang muncul adalah obtruksi lumen.
Pada umumnya obstruksi ini terjadi karena :
a. Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab terbanyak b. Adanya faekolit dalam lumen appendiks
c. Adanya benda asing seperti biji-bijian. Seperti biji Lombok, biji jeruk dll d. Striktura lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumny
Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan streptococcus
Laki-laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15-30 tahun (remaja dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid pada masa tersebut.
Tergantung pada bentuk appendiks
Appendik yang terlalu panjang.
Messo appendiks yang pendek.
Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks.
Kelainan katup di pangkal appendiks.
C. Manifestasi Klinis
Adapun manifestasi klinis dari appendicitis yaitu :
Nyeri kuadran bawah biasanya disertai dengan demam derajat rendah, mual, dan sering kali muntah.
Pada titik McBurney (terletak dipertengahan antara umbilicus dan spina anterior dari ilium) nyeri tekan setempat karena tekanan dan sedikit kaku dari bagian bawah otot rectum kanan.
Nyeri alih mungkin saja ada, letak appendiks mengakibatkan sejumlah nyeri tekan, spasme otot, dan konstipasi atau diare
Tanda rovsing (dapat diketahui dengan mempalpasi kuadran kiri bawah, yang menyebabkan nyeri pada kuadran kanan bawah)
Jika terjadi ruptur appendiks, maka nyeri akan menjadi lebih menyebar, terjadi distensi abdomen akibat ileus paralitik dan kondisi memburuk.
D. Patofisiologis
Apendisitis disebabkan oleh penyumbatan lumen Apeendiks oleh hyperplasia, folikel limfoid, fekalit, benda asing, striptur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya atau neoplasma. Obstruksi tersebut menyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendik mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat
tersebut akan menhambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapidisis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah akan terjadi apendik akut fokal yang ditandai oleh nyeri epdestrium. Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat, hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edem bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi invak dinding appendik yang diikuti dengan ganggren (Arif Mansjoer, 2000).
E. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa pada appendicitis didasarkan atas anamnesa ditambah dengan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
Gejala appendicitis ditegakkan dengan anamnesa, ada 4 hal yang penting adalah :
Nyeri mula-mula di epeigastrium (nyeri visceral) yang beberapa waktu kemudian menjalar keperut kanan bawah.
Muntah oleh karena nyeri visceral
Panas (karena kuman yang menetap di dinding usus)
Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan di perut terasa nyeri.
Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerang pada appendicitis akut dan perforasi akan terjadi leukositosis yang lebih tinggi lagi.
Hb (hemoglobin) nampak normal
Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan appendicitis infiltrate
Urine penting untuk melihat apa ada insfeksi pada ginjal.
Pemeriksaan Radiologi
Pada foto tidak dapat menolong untuk menegakkan diagnosaappendicitis akut, kecuali bila terjadi peritonitis, tapi kadang kala dapat ditemukan gambaran sebagai berikut :
Adanya sedikit fluid level disebabkan karena adanya udara dan cairan
Kadang ada fekolit (sumbatan)
Pada keadaan perforasi ditemukan adanya udara bebas dalam diafragma
Pemeriksaan Tambahan
Lokalisasi
Jika sudah terjadi perforasi, nyeri akan terjadi pada seluruh perut,tetapi paling terasa nyeri pada titik Mc Burney. Jika sudah infiltrat, insfeksi juga terjadi jika orang dapat menahan sakit, dan kita akan merasakan seperti ada tumor di titik Mc. Burney
Test Rectal
Pada pemeriksaan rectal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi.
F. Penatalaksanaan
Tatalaksana appendisitis pada kebanyakan kasus adalah apendektomi. Keterlambatan dalam tatalaksana dapat mengakibatkan perforasi. Teknik laparoskopik, appendektomi laparoskopik sudah terbukti menghasilkan nyeri pasca bedah yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat dan angka kejadian infeksi luka yang lebih rendah. Akan tetapi terdapat peningkatan kejadian abses intra abdomen dan pemanjangan waktu operasi. Laparoskopi itu dikerjakan untuk diagnosa dan terapi pad pasien dengan akut abdomen, terutama pada wanita (Bimbaum BA)
G. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b. Hipertermia b.d respon sistemik dari inflamasi gastrointestinal c. Nyeri akut b.d inflamasi dan infeksi
d. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif, mekanisme kerja peristaltik usus menurun
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
f. Kerusakan integritas jaringan g. Gangguan rasa nyaman
h. Resiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal b.d proses infeksi, penurunan sirkulasi darah ke gastrointestinal
i. Resiko infeksi b.d tidak adekuatnya pertahanan tubuh j. Ansietas b.d proknosis penyakit rencana pembedahan
H. Rencana Perawatan
| No | Diagnosa keperawatan | Tujuan & KH (NOC) | NIC |
| 1 | Ketidakefektifan bersihan jalan nafas | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapakan masalah teratasi NOC Respiratory status : ventilation Respiratory status : airway patency KH: Mendemonstrasikan batuk efektif dan sura nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukan jalan nafas yang paten (klien tidak meras tercekik, frekuensi pernapasan normal, tidak ada suara nafas abnormal) | Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thurst bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasikan pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas bantuan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan |
| Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign monitoring Catat adanya fluktasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berbaring Auskultasi VS pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, RR, sebelum, selama dan setelah aktifitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik ) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign | |||
| 2 | Hipertermia b.d respon sistemik dari inflamasi gastrointestinal | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapakan masalah teratasi NOC Thermoregulation | Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR |
39
| KH: Suhu tubuh dalam batas normal Nadi dan RR dalam batas normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing | Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Kolaborasi pemberian cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya mengigil Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinues Monitor TD, nadi dan RR Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi | ||
| 3 | Nyeri akut b.d inflamasi dan infeksi | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapakan masalah teratasi NOC Pain level Pain control Comfort level KH: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, | Pain management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang |
40
| mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang | mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan pengangan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan iterpersonal ) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi neri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic administration Tentukan lokasi, karateristik, kualitas dan |
41
| derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara iv, im untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor VS tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala | |||
| 4 | Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif, mekanisme kerja peristaltik usus menurun | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapakan masalah teratasi NOC Fluid balance Hydration Nutritional status : food and fluid intake KH: Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu dalam batas normal Tidak ada tanda dehidrasi Elastisitas turgor kulit | Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekurat, tekanan darah ortostatik) jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasikan pemberian cairan intravena Monitor status nutrisi |
42
| baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan | Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nasogastrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack (jus buah, buah segar) Kolaborasikan dengan dokter Persiapan untuk transfusi Hypovolemia management Monitor status cairan termasuk intake dn output cairan Pelihara iv line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal | ||
| 5 | Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapakan masalah teratasi NOC Nutritional status Nutritional status : food and fluid intake Kriteria Hasil Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai | Nutrititon management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula |
43
| tinggi badan Mampu mengidentifikasikan kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti | Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi ) Ajarkan pasien bagaimana membuat membuat catatan makanan harian Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition monitoring Bb pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, hb dan kadar ht |
44
| Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dna intake nutrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral Catat lidak jika berwarna magenta, scarlet | |||
| 6 | Kerusakan integritas jaringan | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapakan masalah teratasi NOC Tissue integrity : skin and mucous Wound healing : primary and secondary intention Kriteria Hasil Perfusi jaringan normal Tidak ada tanda-tanda infeksi Ketebalan dan tekstur jaringan normal Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya kulit Menunjukan proses terjadinya penyembuhan luka | Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Jaga kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atua minyak baby oil pada daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien menggunakan air sabun dan air hangat Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan netrotik Ajarkan keluarga tentang luka perawata luka Kolaborasi ahli gizi dengan diet TKTP Cegah kontaminasi feces dan urin Lakukan teknik perawatan luka |
45
| 7 | Gangguan rasa nyaman | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapakan masalah teratasi NOC Ansiety Fear level Streep deprivation Comfort, readines for enchanced Kriteria Hasil Mampu mengontrol kecemasan Status lingkungan nyaman Mengontrol nyeri Status kenyamanan meningkat Agresi pengendalian diri Respon terhadap pengobatan Control gejala Dapat mengontrol ketakutan Support social Keiginan untuk hidup | Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien Jelaskan semua prosuder dan apa yang dirasakan selama prosuder Pahami perspektif pasien terhadap situasi stress Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back/neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasikan tingkat kecemasan Bantu pasien untuk mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Intruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Berikan obat untuk mengurangi kecemasan |
| 8 | Resiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal b.d proses infeksi, penurunan sirkulasi darah ke gastrointestinal | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapakan masalah teratasi NOC Bowel elimination Circulation status Electrolite and acid base balance Fluid balance Hidration Tissue perfusion abdominal organs | Tube care gastrointestinal Monitor TTV Monitor stasus nutrisi dan elektrolit Monitor bising usus Monitor irama jantung Catat intake dan output secara adekurat Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai |
46
| Kriteria hasil : Jumlah warna dan konsistensi dan bau fese dalam batas normal Tidak ada nyeri perut Bising usus normal Tekanan sistole dan diastole dalam rentang normal Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal Na, K, Cl, Ca, Mg, dan biknat dalam batas normal Tidak ada bunyi nafas tambahan Intake output seimbang Tidak ada udema perifer dan asites Tidak ada rasa haus yang abnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dalam batas normal | intruksi dokter Kolaborasi dengan ahli gizi umlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan Pasang NGT jika diperlukan Monitor warna dan konsistensi dari NGT Monitor diare Bledding reduction gastroointestinal Evaluasi respon psikologis pasien untuk perdarahan dan persepsi peristiwa Mempertahankan jalan nafas paten jika perlu Memantau faktor penentu pengiriman oksigen jaringan Pantau tanda-tanda dan gejala perdarahan yang persisten Memantau status cairan, termasuk asupan dan output Ukur lingkar perut Dokumen warna, jumlah dan sifat feces Memantau studi koagulasi dan hitung darah lengkap Hindari penggunaan antikoagulan Memantau studi koagulasi, termasuk waktu protrombin Memberi obat Hindari ekstrem di tingkat PH lambung dengan pemberian obat yang sesuai Masukan nasogastrik tabung untuk sekresi |
47
| hidup dan monitor Lakukan nasogstrik lavage Menilai status gizi pasien | |||
| 9 | Resiko infeksi b.d tidak adekuatnya pertahanan tubuh | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapakan masalah teratasi NOC Pain level Pain control Comfort level KH: Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah lekosit dalam batas normal Menunjukan perilaku hidup sehat | Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Intruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk mencuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai petunjuk umum Gunakan kateter inttermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik lokal Monitor granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung |
48
| sering pengunjung terhadap penyakit menular pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kulit pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Inspeksi kondisi luka/insisi bedah Dorong masukan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Intruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif | |||
| 10 | Ansietas b.d proknosis penyakit rencana pembedahan | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapakan masalah teratasi NOC Anxiety self control Anxiety level coping KH: Klien mampu mengidentifikasikan dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasikan, | Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien Jelaskan semua prosuder dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami perspektif pasien terhadap situasi stress Temani pasien untuk memberikan kemanan dan mengurangi takut Dorong keluarga untuk |
49
| mengungkapkan dan menunjukan teknik untuk mengontrol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukan berkuranganya kecemasan | menemani anak Lakukan back/neck rub Lakukan dengan penuh perhatian Identifikasikan tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Intruksikan pasien menggunanakan teknik relaksasi Berikan obat untuk mengurangi kecemasan |
50
I. Pathway
0 Komentar