BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Masa neonatus lebih tepat jika di pandang sebagai masa adaptasi dari kehidupan intrauterin menuju kehidupan ekstrauterin. Adaptasi segera setelah lahir meliputi adaptasi fungsi-fungsi vital seperti sirkulasi, respiratory, susunan saraf pusat, pencernaan, dan metabolisme (Muslihatun,2010:11) Neonatus dengan berat lahir rendah mengalami gangguan mekanisme adaptasi pada suhu lingkungan yang lebih rendah dari suhu di dalam rahim ibu. Gangguan adaptasi tersebut serta pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik, metabolisme rendah, dan permukaan tubuh relative lebih luas menyebabkan BBLR akan kehilangan panas tubuh dan menjadi hipotermia (Manuaba, 2012:438) bayi tersebut akan kehilangan panas dalam suhu kamar 25oC melalui konveksi, radiasi dan evaporasi (Arief,2009:3).
Bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15% dari seluruh kelahiran di dunia dengan batasan 3,3%-38% dan lebih sering terjadi di negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah. Angka kejadian BBLR di Indonesia berkisar antara 2,0%-15,1% (Aisyah,2010). Secara nasional berdasarkan angka BBLR sekitar 7,5 %. Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2015 yakni maksimal 7% (Wordpress,2010). BBLR di Jawa Timur mencapai 3,32% yang diperoleh dari presentase 19.712 dari 594.461 bayi baru lahir dan angka kematian neonatal dari data Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur yang tertinggi disebabkan karena BBLR yaitu mencapai 38,03% di banding penyebab kematian neonatal lain (Dinkes,2011). Angka kelahiran pada tahun 2013 di RSUD Genteng Banyuwangi mencapai 1254 dan angka kematian neonaturum di sebabkan karena BBLR yaitu mencapai 10 %.
Bayi baru lahir relative lebih besar karena permukaan tubuh reltif luas, jaringan lemak subkutan lebih tipis, sehingga resiko kehilangan panas melalui kulit dan kekurangan cadangan energi lebih besar. Daya tahan tubuh relative rendah karena prematuritas dan malnutisinya. (Jitowiyono sugeng dan Kristiyanasari Weni 2008). Bayi yang di tempatkan di dalam ruangan yang dingin akan cepat mengalami kehilangan panas yang terjadi akibat bayi di tempatkan di dekat benda yang mempunyai suhu lebih rendah dari suhu tubuh bayi. Bayi dapat kehilangan panas dengan cara ini karena benda tersebut menyerap radiasi panas tubuh bayi (Suprihatin,2010:16).
Suhu tubuh yang tidak stabil oleh karena kesulitan mempertahankan suhu tubuh yang disebabkan oleh penguapan yag bertambah akibat dari kurangnya jaringan lemak dibawah kulit, permukaan tubuh relatif lebih luas dibandingkan dengan berat badan, otot yang tidak aktif, produksi panas yang berkurang oleh karena lemak coklat (brown fat) yang belum cukup serta pusat pengaturan suhu yang belum berfungsi sebagaimana mestinya. (Sarwono 2006)
B. Rumusan masalah
Berdasarkan Latar belakang diatas maka rumusan masalah adalah Bagaimanakah Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Termoregulasi : Hipotermia pada Bayi Berat Lahir Rendah di Ruang Perinatologi di RSUD Genteng 2014?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menerapkan Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Termoregulasi: Hipotermia pada Bayi Berat Lahir Rendah di Ruang Perinatologi di RSUD Genteng 2014.
2. Tujuan Khusus
Mahasiswa mampu :
a. Mengkaji asuhan keperawatan Ketidakefektifan Termoregulasi : Hipotermia pada Bayi Berat Lahir Rendah di Ruang Perinatologi di RSUD Genteng 2014.
b. Merumuskan diagnosa asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Termoregulasi : Hipotermia pada Bayi Berat Lahir Rendah di Ruang Perinatologi di RSUD Genteng 2014.
c. Merencanakan diagnosa asuhan keperawatan Ketidakefektifan Termoregulasi : Hipotermia pada Bayi Berat Lahir Rendah di Ruang Perinatologi di RSUD Genteng 2014.
d. Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan Ketidakefektifan Termoregulasi: Hipotermia pada Bayi Berat Lahir Rendah di Ruang Perinatologi diRSUD Genteng 2014.
e. Mengevaluasi asuhan keperawatan Ketidakefektifan Termoregulasi: Hipotermia pada Bayi Berat Lahir Rendah di Ruang Perinatologi diRSUD Genteng 2014.
D. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan pada karya tulis ilmiah ini meliputi:
1. Bab 1 pendahuluan : pada bab ini membahas latar belakang, rumusan masalah, tujuan, sistematika penulisan dan teknik pengumpulan data.
2. Bab 2 Tinjauan kepustakaan : Pada bab ini akan membahas konsep dasar neonates, konsep dasar berat bayi lahir rendah, konsep ketidakefektifan termoregulasi: hipotermia dan konsep asuhan keperawatan ketidakefektifan termoregulasi: hipotermia pada berat bayi lahir rendah.
3. Bab 3 Tinjauan Kasus
Pada bab ini terdiri dari Pengkajian, Analisa Data, Pemeriksaan Penunjang, Penatalaksanaan, Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Dan Evaluasi.
4. Bab 4 Pembahasan
Pada bab ini berisi tentang kesenjangan – kesenjangan yang ditemukan antara teori dengan kondisi klien pada saat itu, kemudian penulis akan memberikan suatu alasan yang rasional mengenai kondisi tersebut.
5. Bab 5 Penutupan
Pada bab ini berisi mengenai kesimpulan terhadap asuhan keperawatan yang telah dilakukan serta memberikan rekomendasi untuk perubahan yang lebih baik akan ditujukan kepada, RSUD Genteng Banyuwangi, Institusi Pendidikan, Keluarga Klien, dan Mahasiswa.
E. Metode Pengumpulan Data
1. Observasi
Yaitu dengan cara mengamati langsung keadaan klien melalui pemeriksaan fisik secara inspeksi, perkusi, palpasi, dan auskultasi pada pasien berat bayi lahir rendah untuk mendapatkan data objektif.
2. Wawancara
Yaitu pengumpulan data dengan melakukan komunikasi lisan yang didapat secara langsung dari keluaraga untuk mendapatkan data subjektif.
3. Studi dokumentasi
Yaitu pengumpulakan data yang didapatkan dari buku status kesehatan klien yaitu meliputi catatan medik yang berhungan dengan klien.
4. Studi kepustakaan
Dilakukan dengan cara penggunaan buku-buku sumber untuk mendapatkan landasan teori yang berkaitan dengan kasus yang dihadapi, sehingga dapat membandingakan teori dengan fakta di lahan praktik.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep teori tentang Bayi baru lahir rendah
1. Konsep dasar
a. Definisi
Masa nenatus adalah masa sejak lahir sampai dengan 4 minggu (28 hari) sesudah kelahiran. (Muslihatun,2010:2).
b. Konsep Pertumbuhan dan perkembangan neonates
Pertumbuhan dan perkembangan diawali dengan masa neonates. Masa ini merupakan masa terjadinya kehidupssan yang baru dalam ektrauteri, yaitu proses adaptasi semua system organ tubuh. Proses adaptasi dari organ tersebut dimulai dari aktivitas pernafasan, penyesuaian denyut jantung dan pergerakan bayi (Hidayat,2008:14).
Perkembangan motorik kasar diawali dengan gerakan seimbang tubuh dan mengangkat kepala. Perkembangan motorik halus di tandai dengan kemampuan mengikuti garis tengah bila ada orang yangmemberikan respon terhadap gerakan jari dan tanganya. Perkembangan bahasa ditunjukkan dengan kemampuan menangis dan bereaksi terhadap suara. Perkembangan adaptasi sosial di tunjukkan dengan bayi tersenyum dan mulai menatap orang Untuk mengenali seseorang (Muslihatun,2010:67).
2. Konsep dasar Bayi Berat Lahir Rendah
a. Definisi Bayi Berat Lahir Rendah
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat kurang dari 2500 gram atau sampai dengan 2499 gram (Hidayat,2009:189).
b. Klasifikasi Bayi Berat Lahir Rendah
1) Berdasarkan penanganan dan harapan hidupnya menurut Rukiyah (2010:242) BBLR dapat di bedakan menjadi :
a) Bayi berat lahir rendah (BBLR) : berat lahir 1500-2500 gram.
b) Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) : berat lahir <1500 gram.
c) Bayi berat lahir ekstrem rendah (BBLER) : berat lahir <1000 gram.
2) Berdasarkan umur kehamilan BBLR Menurut Manuaba (2012:436) dapat di bedakan menjadi :
a) Bayi preterm / kurang bulan adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu (259 hari).
b) Bayi aterm / bayi cukup bulan adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan 37-42 minggu (259-293).
c) Bayi posterm / bayi lebih bulan adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan lebih dari 42 minggu (294 hari atau lebih).
3) Berdasarkan kondisi BBLR menurut Rukiyah (2010:242) dapat di bedakan menjadi :
a) Bayi premature kecil untuk masa kehamilanm (KMK) /small-for-gestational-age (SGA) adalah Bayi yang lahir dengan keterlambatan pertumbuhan intra uteri dengan berat badan terletak dibawah persentil ke-10 dalam grafik pertumbuhan intra-uteri. Bayi KMK ini dapat menderita gangguan pertumbuhan di dalam uterus (intrauterine growth retardation=IUGR).
b) Bayi premature sesuai dengan masa kehamilan (SMK) /appropriate-for-gestational-age (AGA). Bayi yang lahir dengan berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan, yaitu berat badan terletak antara persentil ke-10 dan ke-90 dalam grafik pertumbuhan intra –uterin.
c. Etiologi Bayi Berat Lahir Rendah
Faktor penyebab dari BBLR Menurut Manuaba (2005:436) yaitu:
1) Faktor ibu
a) Gizi saat hamil yang kurang
b) Usia ibu kurang dari 20th atau lebih dari 35th.
c) Keadaan sosial ekonomi
d) Jarak kehamilan terlalu dekat.
e) Penyakit menahun ibu: hipertensi, penyakit jantung, dan gangguan pembuluh darah.
f) Faktor ibu pekerja berat.
g) Ibu perokok, ibu peminum alkohol dan pecandu obat narkotik.
2) Faktor kehamilan
a) Hamil dengan Hidramion.
b) Hamil ganda.
c) Perdarahan antepartum.
d) Komplikasi hamil: preeklamsia, eklamsia, ketuban pecah dini.
3) Faktor janin
a) Cacat bawaan.
b) Infeksi dalam rahim.
d. Pathofisiologi Bayi Berat Lahir Rendah
Berat badan lahir rendah dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu, faktor ibu, faktor janin dan faktor lingkungan. Faktor ibu meliputi penyakit yang diderita ibu, usia ibu saat hamil kurang dari 16 tahun atau lebih dari 35 tahun, keadaan sosial ekonomi. Faktor janin meliputi hidramnion, kehamilan ganda, kelainan kromosom.Faktor lingkungan meliputi tempat tinggal, radiasi, dan zat- zat beracun.Dimana faktor-faktor tersebut dapat menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim sehingga mengalami gangguan dan suplai makanan ke bayi jadi berkurang.Hal tersebut dapat mengakibatkan bayi lahir prematur atau dismatur dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram.Jika hal tersebut terjadi, maka bayi dituntut untuk beradaptasi pada kehidupan ekstrauterin sebelum organ dalam tubuhnya berkembang secara optimal. (Mitayani. 2009).
e. Manifestasi klinis Berat Bayi Lahir Rendah
Manifestasi klinis BBLR menurut yaitu:
1) Sebelum bayi lahir
a) Sering di jumpai adanya riwayat abortus, partus prematuritas, dan lahir mati.
b) Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.
c) Pergerakan janin yang pertama lebih lambat.
d) Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut yang seharusnya (NANDA,2012:68)
2) Setelah bayi lahir
a) Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu
b) Bayi premature kurang sempurna pertumbuhan organ tubuhnya (NANDA,2012:69).
c) Berat kurang dari 2500 gram
d) Panjang kurang dari 45 cm
e) Lingkar dada kurang dari 30 cm
f) Lingkar kepala kurang dari 33 cm
g) Umur kehamilan kurang dari 37 minggu
h) Kepala lebih besar
i) Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang
j) Otot hipotonik lemah
k) Reflek menelan, menghisap, dan batuk belum sempurna, Pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea.
l) Eksremitas : paha abduksi, sendi lutut / kaki fleksi-lurus
m) Kepala tidak mampu tegak
n) Pernapasan 40 – 50 kali / menit
o) Nadi 100 – 140 kali / menit (Manuaba,2012:438).
f. Pemeriksaan Penunjang Bayi Berat Lahir Rendah
Pemeriksaan penunjang menurut (Kurniasih, 2008):
1) Jumlah sel darah putih : 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai 23.000-24.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis ).
2) Hematokrit (Ht): 43%- 61 % ( peningkatan sampai 65 % atau lebih menandakan polisitemia, penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragic prenatal/perinatal).
3) Hemoglobin (Hb): 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan ).
4) Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari, dan 12 mg/dl pada 3-5 hari.
5) Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga.
6) Pemantauan elektrolit (Na, K, Cl): biasanya dalam batas normal pada awalnya.
7) Pemeriksaan Analisa gas darah.
8) Pemeriksaan glukosa darah terhadap hipoglikemia.
9) Titer Torch sesuai indikasi.
g. Penatalaksanaan Bayi Berat Lahir Rendah
Menurut Manuaba (2012:438) penatalaksan yang dapat di lakukan adalah:
1) Pengaturan suhu tubuh bayi premature (BBLR)
Bayi premature dengan cepat akan kehilangan panas tubuh dan menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik, metaboliknya rendah, dan permukaan tubuh relative luas, oleh karena itu bayi premature harus dirawat di dalam incubator, bayi premature dapat di bungkus dengan kain dan di samping di taruh botol yang botol yang berisi air panas sehingga panas tubuh dapat di pertahankan.
2) Pemberian makanan bayi premature
Organ pencernaan bayi premature masih belum sempurna, lambung kecil, enzim pencernaan belum matang, sedangkan kebutuhan protein 3 -5 g/Kg/BB dan kalori 110 Kal/kg/BB, sehingga pertumbuhan dapat menigkat. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah dan di dahului dengan menghisap cairan lambur. Reflek hisap masih lemah sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit-sedikit tapi dengan frekuensi yang sering. ASI merupakan makanan yang paling utama, sehingga ASI lah yang paling dahulu di berikan. Bila factor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan di minumkan. permulaan cairan yang di berikan sekitar 50 sampai 60cc/kgBB/hari dan terus di naikan sampai mencapai sekitar 200cc/kgBB/hari.
Table 2.1 Petunjuk untuk volume susu yang diperlukan
| Umur/hari | Jmlh ml/kg BB |
| 1 | 50- 60 |
| 2 | 100 |
| 3 | 125 |
| 4 | 150 |
| 5 | 160 |
| 6 | 175 |
| 7 | 200 |
3) Menghindari infeksi
Bayi premature mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang, dan pembentukan antibody belum sempurna. Oleh karena itu upaya preventif sudah dilakukan sejak pengawasan antenatal sehinggan tidak terjadi persalinan premature dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi premature secara khusus dan terisolasi.
h. Komplikasi Bayi Berat Lahir Rendah
Menurut Prawiroharjo (2006:376), komplikasi yang dapat terjadi adalah :
1) Sindrom aspirasi mekonium.
2) Asfiksia neonatorum.
3) Hiperbilirubinemia.
4) Perdarahan ventrikel otak.
5) Hipotermia.
6) Hipoglikemia dan Hipokalsemia.
7) Bronchopulmonary dysplasia, malformasi konginetal
8) Anemi, gangguan pembekuan darah.
9) Infeksi, retrolental fibroplasia
B. Patway
Pathway BBLR menurut NANDA (2012: 70) adalah sebagai berikut:
| Prematuritas prematuritas |
| Factor plasenta, penyakit vaskuler, kehamilan ganda |
| Factor janin, kelainan kromosom, gemeli |
| Dinding otot rahim lemah |
| Rahim terbuka sebelum usia kehamilan |
| Bayi lahir prematur |
| Berat badan < 2500 gr |
| Factor gangguan pertukaran zat antara ibu dan janin |
| Retardasi pertumbuhan intrauteri |
| Imaturitas fungsi organ |
| Reflek hisap dan menelan lemah |
| Organ paru belum matang |
| Gangguan digesti dan absorbsi |
| Tindakan OGT, IV line |
| Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan |
| Asfiksia |
| Kulit tipis, transparan, lemak subkutan kurang |
| Pola nafas tidak efektif |
| Ketidakefektifan termoregulasi (Hipotermia) |
| Risiko gangguan integritas kulit |
| Pusat pengaturan suhu belum sempurna |
| Factor ibu umur <20/>35 tahun) |
| System imun imatur |
| Risiko infeksi |
C. Konsep Asuhan Keperawatan Bayi Berat Lahir Rendah
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Bayi berat lahir rendah sering terjadi pada bayi yang di lahirkan oleh seorang ibu yang usianya <20 th atau >35 th, jarak kehamilan terlalu dekat, hamil dengan hidroamnion, cacat bawaan, gizi saat hamil kurang, ibu dengan penyakit hipertensi, jantung, perokok, mengonsumsi alkohol, serta kalangan ekonomi menengah ke bawah (Manuaba,2012:436).
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Biasahnya pada klien dengan bblr datang mengalami Hipotermia dan mempertahankan temperature pada aksila (36,5-37,2 °c) (Hidayat, 2009:190).
2) Riwayat masuk rumah sakit
Biasahnya pada bayi dengan berat badan lahir rendah datang dengan berat badan kurang dari 2500gram dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu ,biasahnya bayi mengalami hipotermi dengan suhu tubuh di bawah 36,5-37,2 °c (Hidayat,2009:190)
3) Keluhan pada saat pengkajian
Biasanya pada klien dengan bayi berat lahir rendah datang mengalami Hipotermia dan mempertahankan temperature pada aksila (36,5-37,2 °c )(Hidayat, 2009:190).
4) Riwayat kesehatan lalu
Biasahnya ibu jarang memeriksakan kehamilannya dan nafsu makan pada saat hamil yang kurang / tidak teratur dan kurang mengonsumsi buah-buahan sehingga berat badan bayi kurang dari 2500 gram, usia kehamilan kurang dari 37 minggu. (Manuaba,2012:436)
5) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada kaitan dengan BBLR
6) Riwayat imunisasi
Biasahnya pada bayi berat lahir rendah belum mendapat imunisasi karena kondisi yang kurang stabil, dan biasahnya imunisasi di berikan jika kondisi bayi sudah dalam keadaan stabil. (Hidayat, 2009: 190)
7) Riwayat tumbuh kembang
Pada pasien dengan Bayi berat lahir rendah berat badannya kurang dari 2500 gram dan panjangnya 45 cm . (Hidayat, 2009: 190)
2.Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
Berat kurang dari 2500 gram, panjang kurang dari 45 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm, lingkar kepala kurang dari 33 cm. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu, reflek menelan, menghisap, dan batuk belum sempurna. Pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea,imunitas imatur, hipotermia (Hidayat,2009:190).
b.KesadaranPada bayi dengan bblr biasahnya terjadi temperatur yang tidak sesuai yang mengakibatkan hipotermi. (Hidayat,2009:190)
c. Tanda-tanda vital
1) Denyut jantung: 120-150x/m
2) Suhu: kurang dari 36,5-37,5°c
3) Pernafasan: 45-50x/m
4) Berat badan kurang dari 2500 gram
5) Panjang kurang dari 45 cm
(Manuaba 2005: 437).
d. Head to toe
1) Kepala
I: Kepala lebih besar dari pada badan
P: Lingkar kepala <33cm, ubun-ubun dan sutura lebar
(Hidayat, 2009:190).
2) Mata
I: Organ mata belum matur,lebih sering tidur
P: Masih lemas
(Hidayat, 2009:190).
3) Hidung
I: Pusat pengatur pernafasan belum sempurna,surfaktan paru-paru masih kurang, otot pernafasan dan tulang iga lemah,
P: Frekuensi nafas sekitar 45-50/menit, dapat disertai penyakit hialin membrane, gagal pernafasan dan rentan infeksi (Manuaba,2012:437).
4) Mulut
I: Reflek menelan dan menghisap masih lemah,
P: Organ pencernaan belum sempurna, aktivitas pengosongan lambung kurang, mudah terjadi regurgitasi lambung (Manuaba,2005:437).
5) Telinga
I: Daun telinga imatur, banyak lanugo (Hidayat, 2009:190).
P: Daun telinga masih lunak
6) Leher
I: Leher tanpak lemah
P: Reflek menelan masih kurang
Menurut (Hidayat, 2009:190).
7) Dada
I: Simetris kanan tidak ada pembesaran dad
P: Otot pernafasan dan tulang iga lemah, frekuensi pernafasan 45-50/mnt (Manuaba,2005:437).
8) Kulit
Menurut (Manuaba,2005:437).
I: Banyak terdapat lanugo sehingga rentan mengalami hipotermia (Hidayat,2009:190). Dapat terjadi edema karena kemampuan pembuangan sisa metabolisme ginjal belum sempurna
P: Kulit tipis dan transparan .
9) Abdomen
I: Aktivitas pengosongan lambung kurang, mudah terjadi regurgitasi lambung (Manuaba,2005:437).
P: Kapasitas lambung BBLR kecil sehingga minum harus sering di berikan tiap jam (Prawiroharjo,2006:378).
10) Genetalia
I: Labia minora belum tertutup labiya mayora pada wanita dan pada laki-laki testis belum turun (Hidayat,2009:190).
11) Ektremitas
I:Tulang rawan imaturpergerakan kurang dan lemah (Hidayat,2009:190),
P:Paha abduksi, sendi lutut/kaki fleksi lurus (Manuaba,2005:438).
6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang menurut (Kurniasih, 2008) :
a. Laboratorium= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG
b. Hematokrit ( Ht ) : 43%- 61 % ( peningkatan sampai 65 % atau lebih menandakan polisitemia, penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragic prenatal/perinatal).
c. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan )
d. Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari, dan 12 mg/dl pada 3-5 hari
7. Analisa data
Table2.2 Analisa Data
| NO | DATA | ETIOLOGI | MASALAH |
| 1. | Jaringan Kulit tipis dan tranparan, banyak terdapat lanugo (Aziz,2009:190). | Jaringan kulit transparan Kehilangan panas melalui kulit yang berlebih Gangguan termogulasi (Hipotermia) | Gangguan termogulasi (Hipotermia) |
| 2. | Pusat pengatur pernafasan belum sempurna,surfaktan paru-paru masih kurang,ototpernafasan dan tulang iga lemah, frekuensi nafas sekitar 45-50/menit, dapat disertai penyakit hialin membrane, gagal pernafasan dan rentan infeksi (Manuaba,2012:437). | Bayi lahir imatur Imaturitas fungsi organ Organ paru belum matang Ketidak efektifan pola nafas | Ketidakefektifan pola nafas |
| 3. | Reflek menelan dan menghisap masih lemah,Organ pencernaanbelum sempurna, aktivitas pengosongan lambung kurang, mudah terjadi regurgitasi lambung (Manuaba,2005:437). | Bayi lahir prematur Imaturitas fungsi organ Reflek hisap dan menelan kurang Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh | Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh |
| 4. | Organ dan imun imatur belum matang | Bayi lahir imatur Imaturitas fungsi organ Organ paru belum matang Bayi lahir imatur Imaturitas fungsi organ Organ paru belum matang Bayi lahir imatur Resiko infeksi | Resiko infeksi |
8. Diagnosa keperawatan
Menurut Aziz (2009:190) diagnosa yang dapt muncul yaitu: Diagnosa yang bisa terjadi pada Bayi Berat Lahir Rendah menurut NANDA (2012: 69) adalah sebagai berikut:
a. Ketidakefektifan termoregulasi:Hipotermia b/d pusat pengaturan suhu belum sempurna.
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d imaturitas organ pencernaan.
c. Resiko gangguan integritas kulit b/d kulit tipis dan tranparan.
d. Risiko Infeksi b/d imaturitas imun.
9. Intervensi keperawatan
Menurut Aziz ( 2009: 190) perencanaan yang dapat di lakukan yaitu:
a. Tidak efektifnya termoregulasi berhubungan jaringan lemak yang kurang
1) NOC:
a) Keseimbangan antara panas yang di hasilkan, peningkatan panas.
b) Tanda tanda vital dalam rentang normal
2) Criteria hasil:
a) Pasien menunjukan termoregulasi.
b) Memepertahankan suhu tubuh 36,5oC-37,5oC.
c) Glukosa darah dalam batas normal.
3) NIC:
a) Berikan pakaian yang hangat, selimut, penutup kepala, alat pengatur suhu tubuh.
b) Atur suhu ruangan klien.
c) Observasi TTV tiap 2 jam.
d) Tingkatkan intake cairan dan nutrisi.
e) Tempatkan klien pada incubator.
f) Atur suhu incubator (Wilkinson,2012:394)
b. Ketidakefektifan pola nafas b/d imaturitas organ pernafasan.
1) NOC:
a) Respiratory status : Ventilation
b) Respiratory status : airway patency
c) Vital sign status
2) Criteria hasi:
a) Mendemontrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis, dan dypnea.
b) Menunjukkan jalan nafas yang paten.
c) Tanda vital dalam batas normal.
3) NIC:
a) Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust.
b) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
c) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan seperti mayo.
d) Lakukan fisioterapi dada.
e) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan.
f) lakukan tindakan suction.
g) Monitor respirasi dan status O2.
h) Kolaborasi dengan dookter dalam pemberian O2 dan bronkodilator (NANDA,2012:73).
c. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d imaturitas organ pencernaan.
1) NOC:
a) Bayi menghisap payudara ibu untuk memeroleh nutrisi.
b) Keadekuatan pola nutrisi.
c) Ketersediaan zat gizi untuk memenuhi kebutuhan metabolic.
2) Criteria hasil:
a) Mempertahankan berat badan atau bertambah.
b) Mentoleransi diit yang di berikan.
c) Melaporkan tingkat energy yang adekuat.
3) NIC:
a) Buat perencanaan makan pasien.
b) Berikan diit sedikit tapi sering.
c) Timbang BB klien tiap hari.
d) Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral (Wilkinson,2012:507).
d. Risiko infeksi berhubungan dengan imunitas yang masih imatur.
1) NOC:
a) Immune status
b) Knowlrdge: infection control
c) Risk control
2) Criteria hasil:
a) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi.
b) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah infeksi.
c) Jumlah leokosit dalam batas normal.
d) Menunjukkan perilaku hidup sehat
3) NOC:
a) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.
b) Batasi pengunjung.
c) Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.
d) Gunakan baju, sarung tangan sebagai pelindung.
e) Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat.
f) Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing.
g) Tingkatkan intake nutrisi
h) Observasi TTV
i) Kolaborasi dalam pemberian antibiotic.
10. Implementasi
Menurut Nursalam (2001) pelaksanaan keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (Lyer et al, 1996). Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan kepada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan dengan harapan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan.
Dalam melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan BBLR yang harus diperhatikan adalah mempertahankan Suhu tubuh karena BBLR mudah mengalami Hipotermia, Mencegah terjadinya Infeksi karena BBLR rentan terhadap infeksi lakukan cuci tangan sebelum memegang bayi, Pengawasan Nutrisi dan penimbangan Berat badan karena mencerminkan kondisi Nutrisi Bayi, dan pemenuhan kebutuhan cairan 120-150 ml/kg/hari atau 100-120 cal/kg/hari (Sarwono,2006:377)
11. Evaluasi
| NO | TANGGAL | SOAP |
| 1. | S: O: 1) Pasien menunjukan termoregulasi. 2) Memepertahankan suhu tubuh 36,5oC-37,5oC. 3) Glukosa darah dalam batas normal. A: Tujuan tercapai P: Intervensi di hentikan | |
| 2. | S: O: 1) Mendemontrasikan batuk efektifdan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis, dan dypnea. 2) Menunjukkan jalan nafas yang paten. 3) Tanda vital dalam batas normal. A: Tujuan tercapai P: Intervensi di hentikan | |
| 3. | S: O: 1) Mempertahankan berat badan atau bertambah. 2) Mentoleransi diit yang di berikan. 3) Melaporkan tingkat energy yang adekuat. A: Tujuan tercapai P: Intervensi di lanjutkan | |
| 4. | S: O: 1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi. 2) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah infeksi. 3) Jumlah leokosit dalam batas normal. 4) Menunjukkan perilaku hidup sehat A: Tujuan tercapai P: Intervensi di lanjutkan |
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas klien
a. Nama : By.Ny.N
b. Tempat tanggal lahir/ usia : Banyuwangi 26 mei 2014/8 hari
c. Jenis kelamin : laki - laki
d. Alamat : Kalibaru
e. No RM : 290010
f. Tanggal masuk : 26 mei 2014 jam: 20.00wib
g. Tanggal pengkajian : 2 Juni 2014 jam: 09.00 wib
h. Diagnosa keperawatan : Bayi berat badan lahir rendah
2. Identitas Orang Tua
a. Ayah
1) Nama : Tn.F
2) Usia : 21tahun
3) Pendidikan : SMK
4) Pekerjaan : wiraswasta
5) Agama : Islam
6) Alamat : Kalibaru
b. Ibu
1) Nama : Ny.N
2) Usia : 20 tahun
3) Pendidikan : SMK
4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) Agama : Islam
6) Alamat : Kalibaru
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang:
Keluhan Utama: Suhu klien 35°c
Riwayat Masuk RS:
By.N lahir spontan di badan pada tanggal 26 mei 2014 jam 19.00 by.N lahir dengan berat badan 1600gram dan apgar skore 6-8 pada jam 20.00 klien di rujuk ke RSUD Genteng via UGD karena klien mengalami BBLR dan Hipotermi dengan suhu tubuh 35°c klien di rawat di perinatologi. Klien dirawat sejak tanggal 26 mei 2014 denagn suhu tubuh yang tidak stabil ± 8 hari.
Keluhan Pada Saat Pengkajian:
Pada tanggal 02 juni 2014 klien mengalami hipotermi dengan suhu tubuh 35°c. Bayi berada di inkubator dengan keadaan umum lemah, terpasang Oral gastritup pada mulut, terpasang tangan kanan, dengan berat badan 1500 gram dan akral dingin, kulit tipis transparan dan tali pusat terbungkus dengan kasa, reflek hisap lemah.
2. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
a. Prenatal
1) Ibu memeriksakan kehamilanya tiap minggu di: Bidan Kalibaru
2) Riwayat imunisasi TT: Tidak pernah.
3) Riwayat kehamilan: Ibu mengatakan ini adalah anak pertamanya sebelumnya belum pernah hamil.
4) Pola nutrisi: Pada saat hamil ibu mengalami mual muntah dan ibu juga mengalami penurunan nafsu makan, ibu makan 1x sehari dengan porsi yang sedikit
Masalah dalam kehamilan: Ibu mengatakan selama hamil muda ibu sering mual – mual dan itu di rasakan selama 5 minggu.
b. Intranatal
1) Tempat melahirkan: di Bidan
2) Jenis persalinan: Spontan
3) Penolong persalinan: Bidan
4) BB lahir: 1600mg
5) PB lahir : 42cm
6) Umur kehamilan: 28 minggu
c. Post Natal (0 – 7 hari)
1) Kondisi bayi: lemah dan langsung menagis APGAR: 6-8
2) Anak pada saat lahir mengalami: Pergerakan aktif, dan tidak terjadi kejang.
3) Bayi dirawat di bidan selama 1jam kemudian di rujuk ke RSUD Genteng karena klien mengalami hipotermi dengan suhu 35°c,
3. Riwayat kesehatan keluarga:
Genogram:
Ket: : laki – laki meninggal
: perempuan meninggal
: laki - laki
: perempuan
: By. Ny. N
: tinggal 1 rumah
: garis pernikahan
: garis keturunan
C. Riwayat Imunisasi
Bayi Ny.N belum mendapatkan imunisasi dikarenakan kondisi yang belum stabil dan mengalami beberapa kelainan.
D. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan: 1500 g
b. Tinggi badan: 43 cm.
E. Aktivitas Sehari – hari
1. Nutrisi dan Cairan
Bayi Ny.N hari kedelapan, kebutuhan cairan 120 x 3605 g: 432 cc/hari
Karena bayi mengalami reflek hisap yang lemah, jadi kebutuhan cairan yang dibutuhkan adalah 432 – 72(20 x 3,605): 360 cc/hari.
Kebutuhan peroral advice dokter: 8 x 4 cc: 32 cc/hari
Kebutuhan parenteral: 360 – 40: 320 cc/hari (15 tpm)
2. Eliminasi (BAB&BAK)
BAK: 75-100 cc/7 jam, berwarna kekuningan cerah
BAB: Mekoneal berwarna kuning kecoklatan sebesar biji kacang (1 biji)
3. Istirahat Tidur
By. Ny.N rewel dan istirahat tidur terganggu karena sering menangis
4. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Total care (sepenuhnya dibantu oleh bidan/perawat)
F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum: k/u cukup, bayi menangis , terdapat sianosis diseluruh tubuh, terpasang OGT dengan residu susu 2 cc, terpasang infus D10%64CC/4jam di kaki kiri.
2. Kesadaran: sadar sepenuhnya (compos mentis)
3. Tanda – tanda vital:
a. Denyut jantung: 142 x/menit
b. Suhu: 35OC
c. Pernafasan:42 x/menit
4. Berat badan: 1500 g
5. Tinggi badan: 43cm
6. Kepala:
Inspeksi : Bentuk kepala tidak simetris, berwarna hitam, normochepal
Palpasi : ditemukan benjolan di kepala bagian kanan belakang (caput succedaneum)
7. Muka/Wajah:
Inspeksi : bentuk seperti oval, terdapat pembengkakan di bagian mata, ekspresi wajah menangis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Ubun – ubun:
Inspeksi : simetris, tidak ditemukan adanya lesi dan penonjolan, ubun – ubun tidak cekung
Palpasi : sutura sudah tertutup
9. Mata:
Inspeksi : bentuk dan ukuran simetris antara kanan dan kiri, dan terdapat sekret, dan mata sebelah kanan lengket untuk di kedipkan.
Palpasi : teraba pembengkakan mata dan mata hanya didapat buka sedikit.
10. Hidung:
Inspeksi : bentuk dan ukuran simetris, tidak terlihat adanya polip nasal, tidak terdapat adanya pernafasan cuping hidung, tidak ditemukan adanya luka atau lesi di sekitar hidung
Palpasi : tidak teraba massa
11. Mulut:
Inspeksi : mukosa bibir lembab, gusi berwarna merah muda, lidah tidak kotor, dan terpasang OGT
12. Telinga:
Inspeksi : Simetris antara kanan dan kiri, letaknya sedikit melekat kebelakang, tidak ditemukan adanya serumen, luka atau lesi disekitar telinga
Palpasi : teraba lunak, cepat kembali ketika di balik, dan tidak teraba massa
13. Leher:
Inspeksi : Bentuk dan ukuran tidak simetris, tidak terdapat garis – garis lipatan pada leher, terdapat pembesaran leher
Palpasi : Teraba adanya pembesaran dan tidak terdapat massa
14. Thorak:
Inspeks : Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri, aerola lebih jelas dan adanya tonjolan 1 – 2 mm, terdapat retraksi dada ringan, irama pernafasan tidak teratur tapi cepat, tidak ditemukan adanya luka atau lesi
Palpasi : Tidak teraba adanya krepitasi
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, tidak ditemukan adanya suara nafas tambahan
15. Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Teraba iktus cordis di ICS ke 4 midklavikula sinestra
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1,S2 tunggal
16. Abdomen:
Inspeksi : Tidak terdapat distensi abdomen, tali pusat belum terlepas dan kondisinya berwarna hitam kering, dan tidak bau
Auskultasi : Terdengar bising usus 3 – 4 x/menit
Palpasi : Tidak ditemukan adanya acites
Perkusi : Tympani
17. Kulit:
Inspeksi : Tidak terdapat kulit yang mengalami pengelupasan di bagian tangan dan kaki
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
18. Genetalia dan Anus:
Inspeksi : Rugae sedikit pada skrotum, ditemukan lubang berkemih pada meatus uretra eksterna terlalu kecil
Palpasi : Skrotum kosong (testis belum turun)
19. Punggung dan Bokong:
Inspeksi : Kuku panjang dan pucat di kedua tangan, pergerakan bebas, tidak terdapat luka atau lesi
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ditemukan adanya krepitasi
20. Ekstremitas bawah:
Inspeksi : Kuku panjang ,kedua lutut agak menekuk ke dalam, terdapat lipatan plantar sedikit, pergerakan bebas, tonus otot baik, akral dingin
Palpasi : Tidak ditemukan adanya krepitasi dan massa.
G. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
Reflek premetif
1. Reflek moro : By. N pada saat di beri rangsangan terkejut dan mampu menggerakkan kaki dan tangannya
2. Reflek saching : By.N mampu menghisap tapi masih lemah
3. Reflek tonicneck : Klein mampu menggerakkan lehernya
4. Reflek swalowing : By.N reflek hisapnya masih lemah.
5. Reflek rooting : By.N mampu mencari rangsangan yang di berikan (botol dot)
H. Test Diagnostik
Tanggal 27mei 2014
1. Lekosit 7.900/mm³ (N: 9,5-34,0 109/L)
2. Hoematrokit 43% (N: 45-46 %)
3. Trombosit 195.000/mm³ (N: 150-450 109/L)
4. Golongan darah B
Tanggal 2 juni 2014
1. Hemoglobin 13,6mg% (N: 14,5-22,5 gr/dL)
I. Terapi Saat Ini
1. Tanggal 2 Juni 2014
a. Cefo 2x80mg /iv
b. Gentamisin tetes mata 3x1
c. infusD10% : 64cc/6jam
J. ANALISA DATA
Nama Klien : By.N
No. Reg : 210292
Rawat Hari Ke : 1
| NO | Kelompok data | Etiologi | Masalah |
| 1 . | DS: DO: - Suhu tubuh 35°c - BB 1500 gram - Bayi berada di inkubator - Kulit tipis - Akral dingin | Prematuritas Faktor ibu kurang dari 20 tahun Dinding otot rahim lemah Rahim terbuka belum sebelum usia kehamilan Bayi lahir prematur Berat badan kurang dari 2500 gram Imaturitas fungsi organ Organ paru belum matang Kulit tipis transparan Ketidak efektifan termogulasi | Ketidak efektifan termogulasi(hipotermi ) |
| 2. | DS: DO: - - Terpasang OGT - - Reflek hisap lemah BB awal 1600 gram - BB saat pengkajian 1500 gram 1500 gram - speen + - Residu + | Prematuritas Faktor ibu kurang dari 20 tahun Dinding otot rahim lemah Rahim terbuka belum sebelum usia kehamilan Bayi lahir prematur Berat badan kurang dari 2500 gram Imaturitas fungsi organ Reflek menelan dan menghisap lemah Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh | Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh |
| 3. | DS: DO: - Terdapat kebiruan pada daerah kaki - Terpasang infus - Tali pusat terbungkus denagn kasa | Bayi lahir prematur Imaturutas fungsi organ Organ paru belum matang Sistem imun menurun Resiko infeksi | Resiko infeksi |
K. DAFTAR MASALAH
Nama Klien : By.N
No. Reg : 210292
Rawat Hari Ke : 1
| NO | Tanggal muncul | Diagnosa |
| 1. 2. 3. | 02 juni 2014 02 juni 2014 02 juni 2014 | Ketidakefektifan termogulasi berhubungan dengan suhu tubuh yang tidak stabil yang di tangai dengan suhu tubuh 35°c, BB 1500 gram, bayi berada di inkubator,kulit tipis transparan, akral dingin. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan imaturitas fungsi organ yang di tandai dengan terpasang selang OGT, reflek hisap yang lemah, BB awal : 1600 gram, BB saat pengkajian 1500 gram, residu+, speen +. Resiko infeksi berhubungan dengan imaturitas fungsi organ yang belum sempurna |
L. INTERVENSI
Nama Klien : By. N
No. Reg : 210292
Rawat Inap Hari Ke : 1
| NO | Diagnosa | Tujuan | Intervensi | Rasional |
| 1. | Ketidak efektifan termogulasi berhubungan dengan suhu tubuh yang tidak stabil yang di tangai dengan suhu tubuh 35°c, BB 1500 gram, bayi berada di inkubator,kulit tipis transparan, akral dingin | Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam di harapkan hipotermi teratasi dengan kriteria hasil: 1. suhu tubuh36,5°c - 37°c 2. Bayi sudah 3. Tidak beradadi dalam inkubator 4. Akral hangat | 1. Jelaskan pada keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan. 2. Kaji suhu tubuh klien tiap 1 jam 3. Pakaikan baju tebal / selimut jika klien merasa kedinginan / suhu tubuh turu 4. Letakkan bayi pada inkubator / couve dengan suhu 35°c 5. Letakkan bayi di bawah lampu sorot pada saat suhu turun / tidak stabil 6. Berikan topi pada saat suhu di bawah 36,5°c 7. Beriakan baju plastik jika klien mengalami hipotermi 8. Observasi suhu tubuh tiap 1 jam 9. Jangan sering membuka tutup inkubator jika suhu masih belum stabil 10. seka klien denan air hangat setiap pagi dan sore hari 11. Kalaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi setaip pagi dan malam hari | 1. Keluarga meng-erti dan mema-hami apa yang di katakan petugas. 2. Untuk menge-tahui tingkat keadaan bayi. 3. Mencegah kehi-langan suhu tubuh melalui konduksi 4. Untuk menstabi-lkan suhu tubuh klien 5. Untuk meng-hangatkan suhu tubuh bayi 6. Untuk menjaga kehangatan bayi . 7. Untuk menyerap suhu tubuh dari evaporasi 8. Untuk meng-etahui keadaan bayi. 9. untuk menjaga kehangatan dan penguapan suhu tubuh 10. Untuk mencegah kehangatan suhu tubuh dan mencegah terjadinya hipo-termi 11. Untuk membantu proses penyem-buhan dari bayi. |
| 2. | Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan imaturitas fungsi organ yang di tandai dengan terpasang selang OGT, reflek hisap yang lemah, BB awal : 1600 gram,BB saat pengkajian 1500 gram,residu+,speen +. | Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam di harapkan nutrisi terpenuhi dengan kreteria hasil : - Reflek munghisap kuat - tidak terpasang OGT - Residu tidak ada | 1. Timbang Berat badan Setiap hari 2. Monitor intake dan out put setiap saat 3. Berikan pasi / asi sesuai Dengan kebutuhan, 4. Monitor turgor dan mukosaMulut. Setiap pagi hari 5. Lakukan observasi BAB Dan BAK jumlah dan Frekuensi setiap saat. 6. Lakukan observasi Residu setiap 4 jam 7. Observasi cairan infus setian 6 jam | 1. Penambahan atau pengurangan dapat di monitor. 2. Mengetahui keseimbangan cairan tubuh (balance). 3. Asi dapat mem-bantu penamba-han berat badan secara adekuat. 4. Menentukan derajat dehidrasi dari turgor dan mukosa mulut. 5. Untuk mendetesi adanya kelainan pada eliminasi bayi dan segera mendapat tindakan keperawatan tetap. 6. Untuk men-deteksi adanya kelainan pada pencernaan bayi dan segera mendapat tindaka keperawatan . 7. Untuk mencegah terjadinya dehidrasi pada bayi. |
| No | Diagnosa | Tujuan | Intervensi | Rasional |
| 3 | Resiko infeksi berhubungan denagan imaturitas fungsi organ yang belum sempurna. | Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam di harapkan tidak terjadi tanda-tanda infeksi dengan kreteria hasil : - Tidak ada tanda- tanda infeksi - Tidak ada odem - Ada | 1. cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi 2. perawatan tali pusat setiap pagi dan sore hari 3. Batasi pengunjung setiap harinya 4. jaga personal hygien klien setiap saat 5. Observasi tanda - tanda infeksi setip hari 6. Observasi tanda-tanda fital setiap 3 jam 7. Kalaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi. | 1. Mencegah infeksi pada tali pusat / infus 2. Pencegahan kuman masuk 3. Untuk mencegah kuman atau bak-teri yang masuk. 4. Untuk mencegah kuman masuk 5. Untuk menge-tahui keadaan bayi 6. Deteksi diniterja-dinya komplikasi 7. terapi sangat membantu penyembuhan klien. |
M. IMPLEMENTASI
Nama Klien : By.N
No. Reg : 210292
Rawat Inap Hari Ke : 1
| No Diagnosa | Tanggal/jam | Implementasi | TTD |
| 1 | 02 juni 2014 09.00 09.05 09.10 10.00 10.15 11.00 11.05 12.00 12.05 12.10 12.13 14.30 14.32 14.50 15.00 15.10 15.25 15.30 18.00 19.00 20.20 21.00 24.00 24.00 | 1. Mengkaji TTV klien R/ : Suhu: 35°c, Nadi : 140x/m, RR: 48x/m 2. Menempatkan By.N di dalam inkubator R/: Menjaga kestabilan suhu tubuh 3. Memakaikan plastik pada tubuh By.N R/: By.N Tanpak rewal dan bergerak aktif 4. Mengkaji suhu klien R/: Suhu tubuh 35°c 5. Memberikan lampu sorot pada inkubator R/: Untuk menambah kehangatan tubuhBy.N 6. Mengkaji suhu klien R/: Suhu klien 37°c 7. Mempertahankan dengan cara menutup inkubator R/: By.N tanpak rewel dan bergerak aktif 8. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/: S:37°c, N: 141x/m, RR: 46x/m 9. Mematikan lampu sorot R/: supaya bayi tidak kepanasan 10. Menggantikan dengan selimut / kain R/: Klien lebih tenang dan tidur lelep 11. Menutup couve R/: Suhu tetap terjaga dalam batas normal 12. Mengkaji suhu klien R/: S: 37,7°c 13. Membuka couve R/:menghilangkan panas denag evaporasi 14. Menyeka klien denagn air hangat R/: Klien tanpak menangis 15. Mengakji tanda-tanda vital klien R/: S: 36,6°c,N: 142x/m, RR: 48x/m 16. Memakaikan topi R/: Klien tanpak nyaman 17. Memakaikan baju R/: Klien lebih nyaman dan tidak menangis 18. Memberikan selimut R/: Mencegah klien terjadi hipotermi 19. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/: S: 37,6°c, N: 140x/m, RR: 46x/m 20. Mengkaji suhu klien R/: S: 36°c 21. Memberikan advis dokter dalam pemberian cefotaxcin 80mg/iv R/: Obat masuk tidak ada tanda-tanda alergi,klien menangis 22. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/: S: 37°c, N: 142x/m, RR: 48x/m 23. Mengkaji Tanda-tanda vital klien R/: S: 37,8S°c, N: 138x/m, RR: 50x/m 24. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian gentamoisin tetes mata 1 tetes R/: Klien mampu mengedipkan matanya | |
| 2 | 02 juni 2014 09.00 09.05 09.15 10.10 12.00 12.15 12.50 14.00 15.00 15.10 15.20 17.00 18.00 20.00 21.00 21.50 | 1. Memasang selang OGT R/: OGT berhasil dimasukkan dengan lancar 2. Meresidu cairan dari selang OGT R/: Hasil residu 2,5cc berwarna keruh kecoklatan 3. Memberikan pasi lewat speen R/: Pasi masuk ± 5cc 4. Memonitor turgor dan mukosa mulut R/: Turgor kulit kembali dalam 3 detik dan mukosa mulut lembab 5. Mengkaji BAB dan BAK R/: Klien BAB dengan warna kuning 6. Mengkaji residu klien R/: Residu negatif 7. Memberikan pasi lewat selang OGT R/: Pasi masuk ±10cc 8. Mengkaji BAB dan BAK R/: Klien BAK 9. Memberikan cairan infus D10% 64cc/6jam sesuai dengan advis dokter R/: Infus masuk dengan lancar 10. Mengkaji residu R/: Residu negatif 11. Mengkaji BAB dan BAK R/: Klien BAK 12. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian asi 8x4 R/: klien mampu minum asi ±5cc 13. Mengkaji residu & BAB & BAK R/: semua hasil negatif 14. Memberikan advis dokter dalam pemberian infus D10%117cc/1jam dan cefo 80 mg/iv R/: obat masuk tidak ada tanda-tanda alergi dan infus lancar 15. Mengkaji residu & BAB & BAK R/: Klien hanya BAK 16. Memberikan pasi melalui speen R/: Pasi masuk ± 15cc | |
| 3 | 02 juni 2014 09.30 09.35 10.00 10.11 10.45 12.00 15.00 15.15 21.00 21.10 24.00 24.05 | 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi R/: Mencuci tangan dengan 6 langakah sudah di laakukan oleh petugas dan juga ibu klien 2. Menginfus klien pada tangan R/: infus pada tangan gagal dan selanjutnya di infus pada kaki 3. Mengobservasi tanda-tanda infeksi R/: Terdapat tanda-tanda infeksi pada kaki kanan bagaian bawah 4. Membatasi pengunjung R/: Klien hanya di kunjungi oleh ibunya saja 5. Menjaga personal hygine R/: Klien terjaga kebersihannya terbukti inkubator di bersikan setiap hari 6. Mengobservasi tanda-tanda vital R/: N: 141x/m, RR: 46x/m, s: 37,4°c 7. Menobservasi tanda-tada vital R/: N: 142x/m, RR: 48x/m, s: 36,6°c 8. Merawat tali pusat R/: Tali pusat bersih tidsak ada tanda-tanda infeksi 9. Menobservasi tanda-tada vital R/: N: 142x/m, RR: 48x/m, s: 37°c 10. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian cefo 80mg R/: Obat masuk tidak ada tanda-tanda alergui 11. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian gentamicin tetes mata 1 tetes. R/: Klien mampu mengedipkan matanya 12. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/: N: 138x/m, RR: 50x/m, s: 37,8°c |
N. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : By.N
No. Reg : 210292
Rawat Inap Hari Ke : 1
| No | Tanggal/jam | Evaluasi |
| 1. | 02 juni 2014 09.00 09.00 09.05 09.10 10.00 10.15 11.00 11.05 12.00 12.05 12.10 12.13 14.30 14.32 14.50 15.00 15.10 15.25 15.30 18.00 19.00 20.20 21.00 24.00 24.00 24.00 24.00 | S : - O : 1. Keadaan umum lemah 2. Akral dingi 3. Suhu tubuh 35°c 4. Bayi berada di inkubator A: Ketidak efektifan termogulasi berlanjut P: Lanjutkan intervensi 1. Menjelaskan pada keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan 2. Mengkaji suhu klien 3. Pakaikan baju atau selimut 4. Letakakan bayi pada inkubator/couve 5. Pakaikan topi 6. Pasangkan plastik 7. Observasi suhu 8. Kalaborasi dengan dokter dalam pemberian cefo 9. Seka mennggunakan air hangat I: 1. Mengkaji TTV klien R/Suhu: 35°c, Nadi : 140x/m, RR: 48x/m 2. Menempatkan By.N di dalam inkubator R/ Menjaga kestabilan suhu tubuh 3. Memakaikan plastik pada tubuh By.N R/By.N Tanpak rewal dan bergerak aktif 4. Mengkaji suhu klien R/Suhu tubuh 35°c 5. Memberikan lampu sorot pada inkubator R/Untuk menambah kehangatan tubuh By.N 6. Mengkaji suhu klien R/Suhu klien 37°c 7. Mempertahankan dengan cara menutup inkubator R/By.N tanpak rewel dan bergerak aktif 8. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/S:37°c, N: 141x/m, RR: 46x/m 9. Mematikan lampu sorot R/supaya bayi tidak kepanasan 10. Menggantikan dengan selimut / kain R/Klien lebih tenang dan tidur lelep 11. Menutup couve R/Suhu tetap terjaga dalam batas normal 12. Mengkaji suhu klien R/S: 37,7°c 13. Membuka couve R/menghilangkan panas denag evaporasi 14. Menyeka klien denagn air hangat R/Klien tanpak menangis 15. Mengakji tanda-tanda vital klien R/S: 36,6°c,N: 142x/m, RR: 48x/m 16. Memakaikan topi R/Klien tanpak nyaman 17. Memakaikan baju R/Klien lebih nyaman dan tidak menangis 18. Memberikan selimut R/ Mencegah klien terjadi hipotermi 19. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/S: 37,6°c, N: 140x/m, RR: 46x/m 20. Mengkaji suhu klien R/S: 36°c 21. Memberikan advis dokter dalam pemberian cefotaxcin 80mg/iv R/Obat masuk tidak ada tanda-tanda alergi ,klien menangis 22. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/S: 37°c, N: 142x/m, RR: 48x/m 23. Mengkaji Tanda-tanda vital klien R/S: 37,8°c, N: 138x/m, RR: 50x/m 24. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian gentamoisin tetes mata 1 tetes R/Klien mampu mengedipkan matanya. E: S: O: 1. Keadaan umum lemah 2. By.N berada di inkubator 3. Akral hangat 4. Terpasang kain untuk selimut 5. Dengan suhu : 37°c 6. Terpasang infus R: Tujuan belum tercapai intervensi di lanjutkan |
| 2. | 02 juni 2014 09.00 09.00 09.05 09.15 10.10 12.00 12.15 12.50 14.00 15.00 15.10 15.20 17.00 18.00 20.00 21.00 21.50 24.00 24.00 | S: O: 1. Terpasang OGT 2. Reflek hisap lemah 3. BB awal 1600 gram 4. BB saat pengkajian 1500 gram 5. speen + 6. Residu + A: Nutrisi kurangadari kebutuhan tubuh tidak terjadi P : Intervensi dilanjutkan 1. Timbang Berat badan Setiap hari 2. Monitor intake dan out put 3. Berkan pasi / asi sesuai Dengan kebutuhan. 4. Monitor turgor dan mukosaMulut. 5. Lakukan observasi BABDan BAK jumlah danFrekuensi. 6. Lakukan observasi Residu 7. Observasi cairan infus 8. Ajari ibu menyusui Yang benar. I: 1. Memasang selang OGT R/ OGT berhasil dimasukkan dengan lancar 2. Meresidu cairan dari selang OGT R/ Hasil residu 2,5cc berwarna keruh kecoklatan 3. Memberikan pasi lewat speen R/ Pasi masuk ± 5cc 4. Memonitor turgor dan mukosa mulut R/ Turgor kulit kembali dalam 3 detik dan mukosa mulut lembab 5. Mengkaji BAB dan BAK R/ Klien BAB dengan warna kuning 6. Mengkaji residu klien R/ Residu negatif 7. Memberikan pasi lewat selang OGT R/ Pasi masuk ±10cc 8. Mengkaji BAB dan BAK R/ Klien BAK 9. Memberikan cairan infus D10% 64cc/6jam sesuai dengan advis dokter R/ Infus masuk dengan lancar 10. Mengkaji residu R/ Residu negatif 11. Mengkaji BAB dan BAK R/ Klien BAK 12. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian asi 8x4 R/ klien mampu minum asi ±5cc 13. Mengkaji residu & BAB & BAK R/ semua hasil negatif 14. Memberikan advis dokter dalam pemberian infus D10%117cc/1jam dan cefo 80 mg/iv R/ obat masuk tidak ada tanda-tanda alergi dan infus lancar 15. Mengkaji residu & BAB & BAK R/ Klien hanya BAK 16. Memberikan pasi melalui speen R/ Pasi masuk ± 15cc E: S: - O: 1. Terpasang OGT 2. Reflek hisap lemah 3. Berat badan 1500 gram 4. Speen selang seling 5. Residu 2,5cc 6. Klien BAK 7. Terpasang infus R: Tujuan belum tercapai intervensi di lanjutkan |
| 3. | 02 juni 2014 09.00 09.30 09.35 10.00 10.11 10.45 12.00 15.00 15.15 21.00 21.10 24.00 24.05 24.O5 24.05 | S: O: 1. Tali pusat terbungkus dengan kasa 2. Terpasang infus 3. Terdapat kebiruan pada kaki bekas infus 4. Akral dingin A: Resiko infeksi tidak terjadi P: Intervensi dilanjutkan 1. cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi. 2. perawatan tali pusat 3. Batasi pengunjung 4. jaga personal hygien klien 5. Observasi tanda - tanda infeksi 6. Observasi tanda-tanda fital 7. Kalaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi. I: 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi R/ Mencuci tangan dengan 6 langakah sudah di laakukan oleh petugas dan juga ibu klien 2. Menginfus klien pada tangan R/ infus pada tangan gagal dan selanjutnya di infus pada kaki 3. Mengobservasi tanda-tanda infeksi R/ Terdapat tanda-tanda infeksi pada kaki kanan bagaian bawah 4. Membatasi pengunjung R/ Klien hanya di kunjungi oleh ibunya saja 5. Menjaga personal hygine R/ Klien terjaga kebersihannya terbukti inkubator di bersikan setiap hari 6. Mengobservasi tanda-tanda vital R/ N: 141x/m, RR: 46x/m, s: 37,4°c 7. Menobservasi tanda-tada vital R/ N: 142x/m, RR: 48x/m, s: 36,6°c 8. Merawat tali pusat Respon : Tali pusat bersih tidsak ada tanda-tanda infeksi 9. Menobservasi tanda-tada vital R/ N: 142x/m, RR: 48x/m, s: 37°c 10. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian cefo 80mg R/ Obat masuk tidak ada tanda-tanda alergui 11. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian gentamicin tetes mata 1 tetes. R/ Klien mampu mengedipkan matanya 12. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/ N: 138x/m, RR: 50x/m, s: 37,8°c E: S: - O: 1. Tali pusat terbungkus denagn kasa 2. Terpasang infus pada kaki 3. Terdapat tanda-tanda kebiruan pada kaki kiri dan kanan atas 4. Akral hangat 5. Mengobserwasi TTV R: tujuan belum tercapai intervensu di lanjutkan . |
Nama Klien : By.N
No. Reg : 210292
Rawat Inap Hari Ke : 2
| NO | Tanggal/jam | Evaluasi |
| 1. | 03 juni 2014 01.00 05.00 05.10 06.30 06.35 06.40 05.43 08.00 08.20 09.00 10.00 11.15 12.00 15.00 15.20 15.30 17.00 18.00 18.25 20.00 20.15 21.00 21.00 21.30 24.00 24.00 24.00 | S: O: 1. Keadaan umum lemah 2. Akral hangat 3. Suhu tubuh 37,8°c 4. Bayi berada di inkubator 5. Terpasng infus 6. Terpasang selimut A: ketidak efektifan termogulasi tidak terjadi P: Intervensi di lanjutkan 1. Mengkaji suhu klien 2. Pakaikan baju atau selimut 3. Letakakan bayi pada inkubator/couve 4. Pakaikan topi 5. Pasangkan plastik 6. Observasi suhu 7. Kalaborasi dengan dokter dalam pemberian cefo 8. Seka mennggunakan air hangat 9. Jangan sering membuka tutup couve I: 1. Mengkaji suhu klien R/ S: 37,5°c, N: 140x/m, RR: 48x/m 2. Menyeka klien dengan air hangat R/klien tanpak menangis 3. Mengkaji suhu klien R/ Suhu klien 35°c 4. Memberikan lampu sorot R/ By.N lebih nyaman 5. Memberikan klien selimut R/ By.N tidur pulas 6. Menutup couve R/ menjaga kehangatan suhu tubuh 7. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/ S: 35°c, N: 142x/m, RR: 46x/m 8. Mempertahankan lampu sorot,selimut,menutup couve R/ Supaya suhu tubuh naik 9. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/ S: 35,8°C, N: 146x/m, RR: 48x/m 10. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/ S: 36,1°C, N: 144x/m, RR: 48x/m 11. Mempertahankan lampu sorot,selimut,menutup couve R/ Mempercepat kenaikan suhu klien 12. Mengkaji tanda-tanda vital R/ S: 36,2°C, RR: 46x/m, N: 144x/m 13. Menyeka klien dengan air hangat R/ Klien rewel dan menangis 14. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/ S: 36,4°c, N: 148x/m, RR: 46x/m 15. Memberikan topi ,selimut dan lampu sorot R/ Menjaga kehangatan dan suhu tubuh terjaga 16. Mengkaji suhu tubuh klien R/ Suhu klien 36,5°c 17. Mengkaji tanda – tanda vital klien R/ S: 36,6°C,N: 146x/m, RR: 48x/m 18. Mempertahankan topi ,lampu sorot dan selimut R/ Menjaga kehangatan klien 19. Mengkaji suhu klien R/ suhu 35,9°c 20. memberikan plstik pada tubuh klien dan menutup couve R/ mempercepat penguapan supaya suhu cepat naik 21. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/ S: 36,6°C, N: 148x/m,RR: 52x/m 22. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian cefo 80 mg /iv R/ Obat masuk tidak ada tanda-tanda alergi (klien menangis). 23. Mempertahankan plastik yang ada dalam tubuhnya R/ Mempercepat penguapan 24. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/ S: 36,5°C, N: 151x/m, RR: 50x/m E: S: O: 1. Keadan umum lemah 2. Klien berada di inkubator 3. Terdapat lampu sorot 4. Terpasang plastik,topi 5. Menutup couve 6. Akral hangat 7. S: 36,5°c R: Tujuan tercapai sebagai intervensi di lanjutkan. |
| 2. | 03 juni 2014 01.00 01.00 02.30 03.50 04.00 05.00 05.30 07.00 07.00 09.30 10.00 10.25 12.00 12.30 13.00 15.00 16.00 18.00 20.00 21.00 21.20 24.00 24.00 24.00 | S: O: 1. Keadaan umum lemah 2. Berat badan 1500 gram 3. Reflek hisap lemah 4. Klien BAK 5. Residu 2,5 cc 6. Terpasang selang OGT 7. Speen selang seling A: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi P: Intervensi di lanjutkan 1. Menimbang berat badan setiap hari 2. monitor intake dan out put 3. lBerikan asi/pasi sesuai denagn kebutuhan 4. monitor turgor dan mukosa mulut 5. Lakukan observasi BAK dan BAB 6. Lakukan observasi residu 7. Lakukan observasi cairan infus 8. ajari ibu cara menyusui yang benar. I: 1. Memberikan pasi 8x4 sesuai dengan advis dokter R/Klien menerima pemberian advis dokter 2. mengkaji intake dan out put (BAB & BAK) R/ Klien tidak BAK dan BAB 3. Monitor turgor dan mukosa mulut R/ turgor kulit kembali dalam 2 detik dan mukosa mulut lembab 4. melaksanakan advis dokter dalam pemberian pasi 8x4 R/ Psi masuk melalui selang OGT ± 10cc 5. Mengkaji residu, BAB dan BAK R/ residu,BAK DAN BAB negatif semua 6. menimbang berat bada klien R/ Berat badan klien 1500 garm 7. Mengkaiji residu R/ Residu tidak ada 8. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian D10% R/ infus masuk dengan lancar 9. Mengajari ibu cara menyusui yang benar R/ ibu mengerti dan memahami cara menyusui yang baik dan benar 10. Mengkaji BAK dan BAB R/ Klien hanya BAK 11. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian pasi 8x5 R/ Klien menerima pemberian advis dokter 12. Mengkaji BAK ,BAB dan residu R/ Klien tidak BAK,BAB,dan residu negatif 13. Memberikan pasi lewat selang OGT R/ pasi masuk± 5cc 14. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian infus D10% 56/6jam R/ Infus masuk denagn lancar 15. Mengkaji residu , BAK dan BAB R/BAK ,BAB dan residu tidak ada 16. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian asi 8x5 R/ asi masuk melalui selang OGT±7cc 17. Mengkaji BAB dan BAK R/ Klien hanya BAK 18. Memberikan caira infus 102cc/11jam sesuai dengan advis dokter R/Infus masuk dengan lancar 19. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian cefo 8mg/iv R/ obat masuk tidak ad tanda-tanda alergi 20. Mengkaji BAK,BAB dan residu R/ klien hanya BAK 21. Mengkaji BAK dan BAB R/ klien BAK dan BAB( BAB berwarna kuning lembek) E: S: O: 1. Terpasang OGT 2. Reflek hisap lemah 3. BB 1500 gram 4. Speen selang seling 5. Residu negatif 6. BAK &BAB positif R: Tujuan tercapai sebagai intervensi di lanjutkan. |
| 3. | 03 juni 2014 01.00 05.00 05.05 05.15 05.30 06.00 07.30 08.00 09.00 09.00 10.00 11.00 12.00 14.30 15.00 17.00 18.00 20.00 21.00 21.00 24.00 24.00
24.00 | S: O: 1. Tali pusat terbungkus dengan kasa 2. Terpasang infus 3. Terdapat kebiruan pada kaki bekas infus 4. Akral hangat A: Resiko infeksi tidak terjadi P: Intervensi dilanjutkan 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi. 2. Perawatan tali pusat 3. Batasi pengunjung 4. Jaga personal hygien klien 5. Observasi tanda - tanda infeksi 6. Observasi tanda-tanda fital 7. Kalaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi. I: 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi R/ Mencuci tangan dengan 6 langakah sudah di laakukan oleh petugas dan juga ibu klien 2. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/ RR: 48x/m, N: 140x/m, S: 37,5°C 3. Menyeka klien dengan air hangat R/ Klien rewel dan menangis kuat 4. Merawat tali pusat R/ tali pusat bersih tidak ada tanda-tanda infesi 5. Mengkaji suhu klien R/ S: 35,6°C 6. Menjaga personal hygien R/ Kebersihan klien terjaga,inkubator selalu di bersihkan 7. Mengobservasi tanda-tada vital R/ N: 142x/m, RR: 46x/m, s: 35,0°c 8. Mengkaji tanda-tanda vital klien Respon : N: 146x/m, RR: 48x/m, s: 35,8°c 9. Membatasi pengunjung R/klien hanya di kunjungi oleh ibunya saja 10. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/ N: 144x/m, RR: 48x/m, s: 36,1°c 11. Mengganti pempes yang sudah kotor R/ Klien BAB danBAK 12. Mengkaji tanda-tanda vital R/ S: 36,3°c, N: 144x/m,RR: 46x/m 13. Mdenyeka klien menggunakan air hangat R/ Klien menangis 14. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/ S: 36,4°c, N: 146x/m, RR: 48x/m 15. Mengkaji suhu klien R/ S: 35,9°c 16. Mengkaji tanda-tanda vital R/ S: 36,6°c, N: 146x/m,RR: 40x/m 17. Mengkaji suhu klien R/ S: 35,9°c 18. Mengkaji tanda-tanda vital R/ S: 36,6°c, N: 148x/m,RR: 48x/m 19. melaksanakan advis dokter dalampemberian cefo 80 mg/iv R/ obat masuk tidak ada tanda –tanda alergi 20. Mengkaji tanda-tanda vital R/ S: 36,5°c, N: 151x/m,RR: 50x/m E: S: - O: 1. Tali pusat terbungkus denagn kasa 2. Keadan umum lemah 3. Terpasang infus pada kaki 4. Terdapat tanda-tanda kebiruan pada kaki kiri dan kanan atas 5. Akral hangat R: tujuan belum tercapai intervensu di lanjutkan |
Nama Klien : By.N
No. Reg : 210292
Rawat Inap Hari Ke : 3
| No | Tanggal /jam | Evaluasi |
| 1 | 04 juni 2014 01.00 05.00 05.10 05.40 06.00 09.00 09.15 10.00 10.25 11.00 11.20 12.00 13.00 14.00 15.00 15.30 18.00 21.00 22.00 23.00 23.20 24.00 24.00 24.00 | S: O: 1. Keadaan umum lemah 2. Akral hangat 3. Suhu tubuh 36,5°c 4. Bayi berada di inkubator 5. Terpasng infus 6. Terdapat lampu sorot 7. Terpasang plastik A: ketidak efektifan termogulasi tidak terjadi P: Intervensi di lanjutkan 1. Mengkaji suhu klien 2. Pakaikan baju atau selimut 3. Letakakan bayi pada inkubator/couve 4. Pakaikan topi 5. Pasangkan plastik 6. Observasi suhu 7. Kalaborasi dengan dokter dalam pemberian cefo 8. Seka mennggunakan air hangat 9. Jangan sering membuka tutup couve 10. Menyeka klien dengan air hangat I: 1. Mengkaji tanda-tanda vital R/S: 36,5°c, N: 149x/m, RR: 50x/m 2. Menyeka klien dengan air hangat R/klien tanpak menangis 3. memakaikan baju,selimut dan topi R/ klien tidak kedinginan 4. Memberikan lampu sorot R/ By.N lebih nyaman 5. Mengkaji tanda-tanda vital R/ S: 36,5°Cc, N: 138x/m, RR: 52x/m 6. Menutup couve R/ menjaga kehangatan suhu tubuh 7. Mengkaji suhu klien R/ S: 36,8°c, 8. Menjaga kehangatan dengan mempertahankan lampu sorot, kain selimut,dan topi R/tetap terjaga suhu klien 9. Mengkaji suhu tubuh klien R/ S: 36,2°c 10. Mempertahankan lampu sorot,selimut,menutup couve R/ Mempercepat kenaikan suhu klien 11. Mengkaji tanda-tanda vital R/ S: 36,5°C, RR: 50x/m, N: 134x/m 12. Mengkaji suhu tubuh R/ S: 36,6°C 13. Mempertahankan lampu sorot,selimut dan topi R/ suhu klien tetap terjaga 14. mengkaji tanda-tanda vital R/ S: 36,1°c,N: 140x/m, RR: N52x/m 15. mempertahankan semua kehangatan klien dengan topi,selimut R/ suhu tetap terjaga 16. Mengkaji tanda – tanda vital klien R/ S: 36,°C,N: 144x/m, RR: 50x/m 17. Mengkaji tanda – tanda vital klien R/ S: 35,8°C,N: 138x/m, RR: 50x/m 18. Memberikan plastik pada tubuh klien R/ mempercepat penguapan panas 19. mengkaji suhu klien R/ S: 36°c 20. mempertahankan plastik yang ada R/ mempercepat penguapan supaya suhu tetap stabil 21. mengkaji tanda-tanda vital R/ S: 36,2°c, N: 140x/m,RR: 50x/m E: S: O: 1. Keadan umum lemah 2. Klien berada di inkubator 3. Terdapat lampu sorot 4. Terpasang plastik,topi 5. Menutup couve 6. akral hangat 7. S: 36,2°c 8. Terpasang infus R: Tujuan tercapai sebagai intervensi di lanjutkan. |
| 2 | 04 juni 2014 01.00 01.00 02.30 03.50 04.00 05.00 05.20 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 18.00 19.00 21.00 22.00 22.20 24.00 24.00 | S: O: 1. Keadaan umum lemah 2. Berat badan 1500 gram 3. Reflek hisap lemah 4. Klien BAK & BAB 5. Residu tidak ada 6. Terpasang selang OGT 7. Speen selang seling A: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi P: Intervensi di lanjutkan 1. Menimbang berat badan setiap hari 2. Monitor intake dan out put 3. Berikan asi/pasi sesuai denagn kebutuhan 4. monitor turgor dan mukosa mulut 5. Lakukan observasi BAK dan BAB 6. Lakukan observasi residu 7. Lakukan observasi cairan infus 8. Ajari ibu cara menyusui yang benar. I: 1. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian pasi 8x5 R/ Klien menerima pemberian advis dokter 2. Mengkaji intake dan out put (BAB & BAK) R/ Klien tidak BAK dan BAB 3. Monitor turgor dan mukosa mulut R/ turgor kulit kembali dalam 2 detik dan mukosa mulut lembab 4. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian pasi 8x4 R/ Pasi masuk melalui speen ±10cc 5. Menimbang berat badan R/berat badn klien 1500 gram 6. Mengkaji BAB dan BAK R/ klien hanya BAK 7. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian pasi 8x4 R/ pasi masuk lewat speen 8. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian D10% 71/7 jam R/ infus masuk dengan lancar 9. Mengkaji BAB dan BAK R/Klien tidak BAK dan BAB 10. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian pasi 8x5 R/ asi masuk 5cc lewat speen 11. Mengajari ibu carav menyusui yang benar R/ibu mengerti dan memahami tentang menyusui yang baik dan benar 12. mengkaji BAB dan BAK R/ Klien hanya BAK 13. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian asi 8x5 R/ asi masuk melalui selang OGT±9cc 14. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian infus D10% 62/6jam R/ Infus masuk denagn lancar 15. mengkaji residu , BAK dan BAB R/residu tidak ada,BAK dan BAB dengan warna kuning lembek 16. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian asi 8x5 R/ asi masuk melalui speen ±10cc 17. mengkaji BAB dan BAK R/ Klien tidak BAB dan BAK 18. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian asi 8x5 R/ asi masuk melalui speen ±20cc 19. melaksanakan advis dokter dalam pemberian D10%112cc/11jam R/ infus masuk dengan lancar 20. Mengkaji BAK,BAB dan residu R/ klien hanya BAK 21. Melaksanakan advis dokter dalam pemberian asi 8x5 R/asi masuk melalui speen ±25 cc 22. mengkaji BAK dan BAB R/ Klien hanya BAK E: S: O: 1. Reflek hisap mulai membaik 2. BB 1500 gram 3. Speen selang seling 4. Residu tidak ada 5. Klie BAK dan BAB R: Tujuan tercapai sebagai intervensi di lanjutkan. |
| 3. | 04 Juni 2014 01.00 04.50 05.00 05.10 05.13 09.00 09.20 10.00 10.30 11.00 12.00 13.00 15.00 15.20 18.00 21.00 23.00 24.00 24.00 24.00 | S: O: 1. Tali pusat terbungkus dengan kasa 2. Keadaan umum lemah 3. Terpasang infus 4. Terdapat kebiruan pada kaki bekas infus 5. Akral hangat A: Resiko infeksi tidak terjadi P: Intervensi dilanjutkan 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi. 2. Perawatan tali pusat 3. Batasi pengunjung 4. Jaga personal hygien klien 5. Observasi tanda - tanda infeksi 6. Observasi tanda-tanda fital 7. Kalaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi. I: 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi R/ Mencuci tangan dengan 6 langakah sudah di laakukan oleh petugas dan juga ibu klien 2. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/ RR: 50x/m, N: 149x/m, S: 36,5°C 3. Menyeka klien dengan air hangat R/ Klien rewel dan menangis kuat 4. merawat tali pusat R/ tali pusat bersih tidak ada tanda-tanda infesi 5. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/ RR: 52x/m, N: 138x/m, S: 36,5°C 6. Menjaga personal hygien R/ Kebersihan klien terjaga,inkubator selalu di bersihkan 7. Mengkaji suhu klien R/ S: 36,8°c 8. Membatasi pengunjung R/ klien hanya di kunjungi oleh ibunya saja 9. Mengkaji suhu klien R/suhu klien 36,2°c 10. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/ N: 134x/m, RR: 50x/m, s: 36,5°c 11. Mengkaji suhu klien R/ suhu klien 36,6°c 12. Menyeka klien menggunakan air hangat R/ Klien menangis 13. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/ S: 36,1°c, N: 140x/m, RR: 52x/m 14. Mengkaji tanda-tanda vital klien R/ S: 36°c, N: 144x/m, RR: 50x/m 15. Mengkaji tanda-tanda vital R/ S: 35,8°c, N: 138x/m,RR: 50x/m 16. Mengkaji suhu klien R/ S: 36°c 17. Mengkaji tanda-tanda vital R/ S: 36,2°c, N: 140x/m,RR: 50x/m E: S: - O: 1. Tali pusat terbungkus denagn kasa 2. Keadan umum lemah 3. Terpasang infus pada kaki 4. Akral hangat R: tujuan belum tercapai intervensidi lanjutkan. |
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bab ini membahas kesenjangan antara tinjauan pustakan dengan tinjauan kasus tentang asuhan keperawatan ketidakefektifan termogulasi: hipotermi pada Bayi Ny.N denag Bayi berat lahir rendah di Ruang Perinatologi RSUD Genteng yang dilaksanakan pada tanggal 2 Juni 2014 s/d 10 Juni 2014. Adapun yang perlu dibahas, antara lain:
A. Pengkajian
1. Identitas
Berdasarkan hasil dari pengkajian Ny.N berumur 20 tahun sedangkan menurut Manuaba ,2012:436 bayi berat lahir rendah sering di jumpai pada bayi yang di lahirkan oleh ibu yang kurang dari 20 tahun. Bayi tersebut mengalami berat lahir rendah bukan karena dari faktor usia ibu melainkan dari ibu yang mengalami penurunan nafsu makan dan mengalami mual muntah.
2. Pemeriksaan Penunjang
Pada bayi Ny.N hasil pemeriksaan hemoglobin 13,6 mg% dan hematokrit 43%, sedangkan menurut Kurniasih, 2008 peningkatan hematokrit sampai 65% atu lebih menandakan polisitemia, dan penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemorprenatal/perinata, sedangkan Hematokrid 15-20% , Hal ini pada by Ny.N menunjukan kadar hemoglobin lebih rendah dan secar klinis bayi Ny.N menunjukkan mengalami kedaan umum lemah, pucat, sianosis.
B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil dari pengkajian dirumuskan diagnosa keperawatan Pada bayi Ny.N tidak ditemukan diagnosa Pola nafas tidakefektif dan Resiko integritas kulit sedangkan menurut (NANDA 2012:70) pada pasien dengan BBLR terdapat 5 diagnosa keperawaatan yang meliputi : Kedidakefektifan termogulasi berhubungan dengan suhu tubuh tidak stabil, Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek hisap yang lemah, Resiko infeksi berhubungan dengan imaturitas fungsi organ, Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan organ paru yang belum matang, Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan organ paru belum matang.
Ketidak munculan diagnosa pola nafas tidak efektif ini dikarenakan pada saat pengkajian klien tidak mengalami sesak yang di tunjukkan dengan RR 40x/m, pengembangan dada simetris, irama pernafasan teratur, dan resiko integritas kulit menunjukkan kulit tidak mengalami pengelupasan, tidak teraba adanya masa.
BAB V
Pada bab ini akan uraikan tentang kesimpulan dari hasil studi kasus dan saran yang dapat diberikan penulis tentang Karya Tulis Ilmiah yang berjudul Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan termogulasi Pada By.N dengan Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR ) Di Ruang Perinatologi RSUD Genteng – Banyuwangi 2014.
A. Kesimpulan
1. Pengkajian
Dari hasil pengkajian pada By. Ny. N didapatkan data By. Ny. N berusia 8 hari lahir spontan, Berat badan 1500 gram, Suhu tubuh bayi 35◦c, akral dingin, kulit tipis, terpasang OGT, reflek hisap lemah dan terpasang infus.
2. Diagnosa
Dalam menegakkan diagnosa keperawatan, mahasiswa mengacu pada hasil pengkajian. Dari hasil analisa ditemukan, dirumuskan 3 diagnosa yaitu: 1. Ketidakefektifan termogulasi berhubungan dengan suhu tubuh yang tidak stabil, 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhungan dengan reflek hisap yang lemah, 3. Resiko infeksi berhubungan dengan imaturitas fungsi organ.
3. Intervensi
Pada tahap perencanaan tidak didapatakan kesenjangan dan tahap ini dilakukan berdasarkan keperawatan yang muncul pada klien dengan kasus BBLR.
4. Implementasi
Pada tahap implementasi yang telah di tetapakan Bayi Ny. N sesuai dengan rencana tindakan yang telah di tetapkan.
5. Evaluasi
Evaluasai yang telah di lakukan pada klien, berdasarkan diagnosa 3 dan masalah yag timbul, setelah di lakukan asuhan keperawatan didapatkan tujuan yang tercapai yang meliputi ketidakefektifan termogulas teratasi dan tujuan yang tercapai tercapai sebagaian masih terdapat 2 diagnosa yaitu Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, resiko infeksi di karenakan klien pulang.
B. Saran
1. Keluarga
Diharapkan keluarga dapat memenuhi kebutuhan nutrisi dan pemenuhan pada bayi Ny. N serta neonatus tumbuh kembang memeriksakan kesehatan sehinga tumbuh kembang dapat meningkatkan tumbuh kembah.
2. Bagi Instansi Kesehatan / RSUD Genteng
Diharapkan agar bisa meningkatkan mutu pelayanan keperawtan dengan pasien BBLR dan dapat mengatur jadwal kunjung pasien.
3. Bagi Institusi
Diharapkan untuk menambah referensi / buku keperawatan neonatus yang lebih lengkap dan terbaru, sebagai referensi studi kasus selanjutnya dan sarana di laboratorium untuk di lengkapi.
DAFTAR PUSTAKA
Arief. 2009. Neonatus dan Asuhan Keperawatan Anak. Yogyakarta: Nuha Medika.
Dewi, Vivian.L. 2010. Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Jakarta:Salemba Medika.
Hidayat,A.2009. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak.edisi1. Jakarta: SalembaMedika.
Manuaba,idaayu.2012.Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB.Jakarta: EGC.
Muslihatun, Wafi Nur. 2010. Asuhan Neonatus Bayi dan Balita. Yogyakarta: Fitramaya.
NANDA.2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA NIC-NOC.Edisi Revisi.Media hardy.
Prawirohardjo, Sarwono., 2006.Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: yayasan bina sarwono prawiroharjo.
Rukiyah, Ai yeyeh. Yulianti,Lia. 2010. Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita.Jakarta Timur: CV.Trans Info Media.
Suprihatin, Kusmini.2012. Studi pengaruh kontak kulit antara ayah dan BBLR terhadap suhu tubuh ayah dan bayinya di Rumah Sakit Umum Daeran Sidoarjo. Depok: Fakultas Kesehatan Universitas Indonesia.
Wilkinson, Judith. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.Edisi 9. Jakarta: EGC.
0 Komentar