LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN STROKE DI RUANG ARAFAH

STROKE ( Cerebro Vascular Accident / CVA)

A. DEFINISI

Stroke/CVA adalah sindrom klinis yang timbulnya mendadak. Progresi cepat berupa defisit neurologis fokal dan atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan gangguan peredaran darah otak non traumatik.

Klasifikasi stroke dibagi 2 :

1. Berdasarkan progeritas

a. TIA (Transien Isehemic Attack)

Terjadi karena adanya blok aliran darah di otak, sering terjadi pada arteri karotis dan fertebrobasilar.

b. Progresif Stoke/sroke-in-evolution : ditandai dengan slight neurological defisit dan akan semakin memburuk dalam beberapa hari.

c. Complete stroke

Defisit neurologis terjadi pada saat ‘onset’

2. Berdasarkan Tipe

a. Blood clots

Cerebral trobosit dan cerebral embolism, sekitar 70%-80%.

b. Hemorage.

Ruptur pembuluh darah, sub-arachnoid hemorrage.

Menurut WHO dalam International Statistical Clasification of Disease, stroke hemorrage di bagi 2, yaitu :

1. Perdarahan Intra Serebral (PIS)

Sroke akibat PIS mempunyai gejala prodormal yang tidak jelas kecuali nyeri kepala akibat hipertensi. Serangan sering kali terjadi pada siang hari, saat beraktifitas atau emosi (marah).

Sifat nyeri kepalanya hebat sekali, mual dan muntah sering terdapat pada permulaan serangan serta terjadi hemiparese atau hemiplegi. Kesadaran biasanya menurun hingga koma.

2. Perdarahan Sub Arachniod (RSA)

Pada srtoke dengan PSA biasanya didapatkan gejala prodormal berupa nyeri kepela hebat dan akut, kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi.

B. ETIOLOGI

Etiologi stroke didasarkan atas 3 hal yaitu :

1. Trombosis

Penyebab paling banyak dengan kejadian menimpa usia pertengahan dan lansia.

2. Embolism

Penyebab kedua, tidak memandang usia, riwayat penyakit jantung reumatik, endokarditis, post trauma ‘valvular’, aritmia, post bedah jantung, terjadi tanpa tanda yang pasti dan berlanjut dalam hitungan detik.

3. Hemorrage

Penyebab ketiga, karena usia, hipertensi kronik ataupun aneurisma dan abrubtly.

Faktor resiko stroke :

a. Dapat dikendalikan

- Tekanan darh yang tinggi - kebiasaan merokok

- Diabetes melitus - penyakit jantung

- Peningkatan jumlah sel darah merah - sosial ekonomi

- Intake alkohol - pengguna narkoba

b. Tidak dapat dikendalikan

- Usia > 55 tahun

- Jenis kelamin

- Riwayat keluarga

Tanda dan gejala stroke :

a. Tiba-tiba hemiparese/hemiplegi

b. Mengantuk

c. Gangguan berfikir

d. Kejang

e. Tiba-tiba terjadi afasia

Tanda-tanda fisik pada penderita stroke

a. masalah komunikasi b. terjadi bingung

c. penurunan rentang perhatian d. pelupa

e. kecemasan f. gangguan mobilitas

g. hilangnya kontrol otak dan terjadi h. inkontinensia

hemiparese/hemiplegi

i. penurunan refleks tubuh j. hilang sensasi pada kulit

k. kesulitan menangkap stimuli fisual, taktil dan pendengaran.

C. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang pada stroke :

* cerebral angiography * CT Scan

* MRI * opthalmoscopy

* EEG * EKG

D. PATOFISIOLOGI

trombosis embolism perdarahan otak

nyeri aliran darah menekan jaringan otak

dalam otak terganggu

kerusakan neurologik

gangguan status perfusi jaringan otak

mental/kesadaran in-efektif hemiplegi/ distra balls palsy

hemiparese

kerusakan reflek menelan/batuk kerusakan

mobilitas fisik menurun komunikasi verbal

bersihan jalan nafas

kurang tidak efektif

perawatan diri

E. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan stroke dilakukan dengan tiga cara, yaitu :

1. treatment (pada fase akut)

a. mengembalikan kestabilan aliran darah

b. meningkatkan kepatenan pembuluh darah

c. pembedahan :

1) craniotomy : untuk memindahkan hematom

2) endarterektomy : untuk memindahkan plak aterosklerosis dari dinding artery

3) ekstra atau intrakranial bypass

4) ventricular shunt

2. intervensi jangka panjang

a. antikonvulsan

b. antikoagulan

c. antiplatelet agen

d. antihipertensi, antiaritmik dan antidiabetik agen

e. kortikosteroid

f. analgesik

3. intervensi keperawatan

a. pertahankan kestabilam jalan nafas dan oksigenasi

b. monitor tekanan darah secara teratur

c. monitor tanda-tanda hemorrage

d. monitor keseimbangan cairan dan elektrolit

e. pertahankan nutrisi yang adekuat

f. reposisi pasien secara teratur

g. anjurkan ROM

h. lindungi dari injuri

i. pertahankan komunikasi pasien

j. observasi tanda emboli paru

k. observasi tanda komplikasi lainnya

Rehabilitaasi stroke :

1. dimulai pada hari pertama serangan

2. jika tidak ada kontraindikasi, secepatnya lakukan latihan pada ekstremitas jika memungkinkan

3. melibatkan banyak anggota tim kesehatan : dokter, perawat, fisioterapis, okupasional terapis, ahli gizi, psikolog, terapis bicara dan ahli agama

F. KOMPLIKASI

1. tekanan darah tidak teratur

2. Ketidakseimbangan cairan

3. malnutrisi

4. masalah penglihatan dan pendenganran

5. infeksi

6. kontraktur

ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN MASALAH SISTEM NEUROLOGI

Di Ruang Arafah

Tanggal masuk : 7 agustus 2007

Jam :

No. CM : 421418

Identitas

Pasien Penganggung jawab pasien

Nama : Tn. M Tn. J

Umur : 65 tahun -

Agama : islam islam

Pekerjaan : Petani -

Status pernikahan : kawin Kawin

Alamat : Muntuk, Dlingo, Bantul

PENGKAJIAN

Tanggal : 13 Agustus 2007

Jam : 11.00

Alasan utama datang ke RS : sakit, sejak jam 06.30 pusing, badan sebelah kanan lemas, sulit bicara

Keluhan utama : badan lemas

Riwayat kesehatan lalu : klien pernah menderita hipertensi sampai sekarang

Riwayat kesehatan keluarga : adik klien juga menderita stroke

Riwayat pengobatan alergi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

1. KU

Sakit/nyeri : ringan

Status gizi : normal

Sikap : tenang

Personal hygiene : agak kotor, karena ada keterbatasan gerak

2. Data sistemik

a. sistem persepsi sensor

pendengaran : normal

penglihatan : normal

pengecapan/penghidu : normal

peraba : normal

b. sistem pernafasan

frekwensi : 20 x/menit, kualitas : normal, tidak ada batuk

suara nafas : bersih

c. sistem cardio vasculer

tekanan darah : 140/80 mmHg

denyut nadi : 80 x/menit, irama teratur

kekuatan : kuat, akral : hangat

pengisian kapiler : < 3 detik

d. sistem saraf pusat

kesaadaran : apatis, GCS : E 3, M 2, V 3

bicara : afasia

pupil : isochor

orientasi waktu : buruk, orientasi tempat : buruk

orientasi orang : buruk

e. sistem gastrointestinal

nafsu makan : menurun

mulut dan tenggorokan : normal

kemampuan mengunyah : kurang

kemampuan menelan : normal

perut : normal

Colon dan Rectum

BAB : tidak ada BAB sejak tgl 7 Agustus dan klien tidak mengeluh perut kembung atau terasa penuh karena tidak BAB

f. sistem musculosceletal

rentang gerak : terbatas

keseimbangan dan cara jalan : tidak tegap

kemampuan memenuhi aktifitas sehari-hari : dibantu sepenuhnya oleh anggota keluarga

genggaman tangan : lemah sebelah kanan

otot kaki : lemah sebelah kanan

lain-lain : klien menderita hemiparese pada ekstremitas kanan

g. sistem integumen

warna kulit : normal

turgor : baik

memar : tidak ada, kemerahan : tidak adasistem reproduksi

infertil : tidak ada

h. sistem perkemihan

vesica urinaria : klien terpasang kateter sejak masuk ruang Arafah, warna urin kuning tua

3. Data Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium :

Gula darah sewaktu : 87 SGOT : 44

SGPT : 25 ureum : 62

Kreatinin : 1.2 as. urat : 5.2

Kolesterol total : 171 Trigliserid : 95

CK-MB : 27 LDH : 648

Hasil Head CT Scan :

Intracerebral hemorrage di daerah putamen dengan perifocal edema

PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL

(klien tidak mampu berbicara, data psikososio budaya dan spiritual sebagian didapat dari penjelasan anggota keluarga)

Psikologi

Saat mengalami stroke klien terlihat sedih karena stroke yang dialami merupakan serangan yang pertama dan cukup parah. Tidak dijelaskan bagaimana cara klien mengatasi perasaan tersebut karena setelah terjadi serangan klien tidak bisa bicara dan tingkat kesadarannya apatis.

Sosial

Sebelum terkena serangan stroke, klien tidak mempunyai peran atau aktifitas khusus di masyarakat yang biasa dilakukan hanya kegiatan di masyarakat seperti kerja bakti.

Budaya

Budaya yang diikuti adalah budaya Jawa.

Spriritual

Klien termasuk individu yang taat beribadah. Namun setelah terjadi serangan stroke klien sama sekali tidak bisa beribadah.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan b.d edema serebral

2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan status neuromuscular.

3. Resiko cedera b.d latihan ROM

4. Resiko terhadap konstipasi b.d immobilisasi sekunder akibat stroke

5. Self deficit care (hygene) b.d kelemahan otot sekunder akibat stroke

KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PSIK FAKULTAS KEDOKTERAN UMY

ANALISA DATA

Nama : Tn. M No. Register : 421418

Umur : 65 th Diagnosa medis : stroke hemorrage

Ruang di rawat : Arafah Alamat : Dlingo, Bantul

Tgl / Jam	DATA FOKUS	PROBLEM	ETIOLOGI
13/08/07 11.30	DS : - DO : - TTV : T 180/90 mmHg N 52 x/menit RR 20 x/menit S 37° C - klien terlihat lemah - kesadaran klien menurun - fungsi sensorik dan motorik klien menurun - GCS E3 M2 V3 - hasil Head Ct Scan : intracerebral hemorragi di daerah putamen sinistra dg perifocal edema DS : - DO : - klien terbaring di tempat tidur - keterbatasan ROM - ekstremitas sebelah kanan Lemah - ADL dibantu sepenuhnya oleh anggota keluarga DS : - DO : - klien terlihat lemah - klien mencoba melakukan ROM DS : - DO : - keluarga klien mengatakan klien tidak BAB sejak tgl 7 Agustus 2007 DS : - DO : - klien tampak kotor - mukosa mulut klien tampak kotor	Gangguan perfusi jaringan Gangguan mobilitas fisik Resiko cidera Konstipasi Kurang perawatan diri	Edema serebral Penurunan status neuromuscular Latihan ROM yang tidak efektif Penyakit yang diderita Kelemahan otot sekunder

KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PSIK FAKULTAS KEDOKTERAN UMY

RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : Tn M No. Register : 421418

Umur : 65 th Diagnosa medis : Stroke hemorrage

Ruang di rawat : Arafah Alamat : Muntuk, Dlingo, Bantul

Tgl / Jam	D I A G N O S A	R E N C A N A	Tanda Tangan dan Nama
Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
13/8/07 11.00	1. Gangguan perfusi jaringan b.d edema cerebrals, dimanifestasikan dengan : DS : - DO : - TTV : T 180/90 mmHg N 52 x/menit RR 20 x/menit S 37° C - klien terlihat lemah - kesadaran klien menurun - fungsi sensorik dan motorik klien menurun - GCS E3 M2 V3 - hasil Head Ct Scan : intracerebral hemorragi di daerah putamen sinistra dg perifocal edema 2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan status neuromuscular, dimanifestasikan dengan : DS : - DO : - klien tampak lemas - keterbatasan ROM - anggota geraka sebelah kanan lemah - ADL dibantu sepenuhnya oleh anggota keluarga 3. Resiko cidera b.d latihan ROM, dimanifestasikan dengan : - klien mulai melakukan ROM - kelemahan otot pada ekstremitas kanan - klien tampak lemah 4. Resiko terhadap konstipasi b.d immobilitas sekunder akibat stroke, dimanifestasikan dengan : keluarga klien mengatakan klien tidak BAB sejak tgl 7 Agustus 2007 5. Self deficit care (hygene) b.d kelemahan otot sekunder akibat stroke, dimanifestasikan dengan : - tubuh klien tampak agak kotor - mukosa mulut klien tampak kotor oleh bekas makanan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien dapat menunjukkan tanda-tanda kemajuan dengan kriteria hasil : - kesadaran klien meningkat - klien tidak tampak lemah - klien dapat merespon secara motorik dan sensorik Setelah dilakukan perawatan yang infasif diharapkan dalam dalam waktu 8 jam klien menunjukkan peningkatan mobilitas, dengan kriteria hasil : klien mau melakukan mobilitas secara bertahap Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien bebas dari cidera fisik, dengan kriteria hasil : - klien dapat memperagakan tindakan keamanan untuk mencegah cidera - meminta bantuan bila diperlukan Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat BAB dengan kriteria hasil : klien melaporkan akan BAB Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien akan tampak bersih, dengan kriteria hasil : - klien dibantu keluarga membersihkan tubuh - klien dibantu keluarga membersihkan mulut setelah makan - klien dibantu keluarga mendemonstrasikan kegiatan perawatan diri	1. Kaji tingkat kesadaran klien dan nilai GCS 2. Monitor TTV 3. pertahankan istirahat di tempat tidur 1. kaji kemampuan fungsional otot 2. Rubah posisi tiap 2 jam 3. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit 4. Ajarkan klien latihan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit 5. Pasien di tempat tidur, lakukan tindakan untuk mempertahankan kelurusan postur tubuh 6. Libatkan keluarga untuk membantu klien 1. Kaji kemampuan fisik klien 2. Lakukan tindakan untuk mengurangi bahaya saat latihan ROM dengan : - orientasi klien pada lingkungan sekitar - mempertahankan posisi tempat tidur pada posisi rendah dengan semua bagian pengaman tempat tidur terpasang - berikan pencahayaan yang adekuat terlebih pada malam hari 2. Lakukan tindakan mengurangi resiko yang berkenaan dengan alat bantu 3. Libatkan bantuan anggota keluarga 1. dorong masukkan harian sedikitnya 2L cairan, kecuali dikontraindikasikan 2. anjurkan 1 gelas air hangat yang diminum 30 menit sebelum sarapan 3. ajarkan memasase abdomen bawah dengan perlahan 1. berikan privasi selama mandi 2. mandikan/lap tubuh klien pada pagi awal atau sebelum tidur malam hari 3. dorong klien untuk menggunakan kaca selama mandi atau tubuh dilap 4. Anjurkan untuk selalu berkumur setelah makan	1. sebagai indikator awal untuk melakukan intervensi selanjutnya 2. sebagai indikator awal terjadinya TIK 3. istirahat dan ketenangan dibutuhkan untuk mencegah perdarahan kembali pada kasus hemorrage 1. membantu memberi informasi dalam melakukan latihan pemulihan 2. Menurunkan resiko iskemik jaringan injuri 3. Rentang gerak aktif meningkatkan massa tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan 4. otot volunter kehilangan tonus 5. immobilitisas dan kerusakan neurosensorik yang berkepanjangan dapat menyebabkan kontraktur permanen 6. peran serta keluarga dapat memotivasi klien untuk mobilisasi 1. Membantu memberi informasi dalam melakukan latihan pemulihan 2. Dengan menekankan keamanan dapat membantu mengurang iresiko cidera 2. penggunaan alat bantu yang tidak tepat dapat mengakibatkan jatuh 3. menumbuhkan kepercayaan klien untuk melakukan latihan ROM 1. membantu proses pelunakan feses dalam usus 2. Cairan ini dapat bertindak sebagai stimulus untuk evakuasi usus 3. mengoptimalkan penggunaan otot abdomen 1. memotivasi klien untuk selalu menjaga kebersihan tubuh 2. untuk menghindari pemakaian pakaian yang tidak perlu atau tidak memakai baju 3. agar individu dapat mengamati area kulit yang mengalami paralise 4. mengurangi perkembangan kuman dalam mulut	Garina R.

KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PSIK FAKULTAS KEDOKTERAN UMY

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. M No. Register : 421418 Alamat : Muntuk, Dlingo, Bantul

Umur : 65 th Ruang : Arafah

Tgl/ Jam	Diagnosa dan Implementasi	Evaluasi	Nama & TTD
13/08/07 11.30 14/08/07 13.00 15/08/07 13.00	Dx 1 : Gangguan perfusi jaringan b.d edema serebral, Implementasi : - mengkaji tingkat kesadaran klien dan nilai GCS - memonitor TTV - mempertahankan istirahat di tempat tidur Dx 2 : Gangguan mobilits fisik b.d penurunan penurunan status neuromuscular Implementasi : - mengkaji kemampuan fungsional otot klien - membantu klien merubah posisi tiap 2 jam - mengajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit - mengajarkan klien latihan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit - menganjurkan klien untuk istirahat di tempat tidur dengan postur tubuh lurus - melibatkan keluarga untuk membantu klien Dx 3 : Resiko cidera b.d latihan ROM Implementasi : - mengkaji kemampuan fisik klien - melakukan tindakan untuk mengurangi bahaya lingkungan - melakukan tindakan untuk mengurangi resiko yang berkenaan dengan alat bantu - melibatkan bantuan anggota keluarga Dx 4 : Resiko terhadap konstipasi b.d immobilitas sekunder akibat stroke, dimanifestasikan dengan : keluarga klien mengatakan klien tidak BAB sejak di ruang Arafah Implementasi : - mendorong pemasukan cairan harian mimimal 2L - menganjurkan minum 1 gelas air hangat sebelum sarapan - mengajarkan masase abdomen bagian bawah Dx 5 : Self deficit care (hygene) b.d kelemahan otot sekunder akibat stroke Implementasi : - memberikan privasi selama klien dibersihkan - memandikan/mengelap tubuh klien - mendorong klien untuk menggunakan kaca selama dimandikan - mengajarkan untuk berkumur Dx 1 : Gangguan perfusi jaringan b.d edema serebral, Implementasi : - mengkaji tingkat kesadaran klien dan nilai GCS - memonitor TTV - mempertahankan istirahat di tempat tidur Dx 2 : Gangguan mobilits fisik b.d penurunan penurunan status neuromuscular Implementasi : - mengkaji kemampuan fungsional otot klien - membantu klien merubah posisi tiap 2 jam - mengajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit - mengajarkan klien latihan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit - menganjurkan klien untuk istirahat di tempat tidur dengan postur tubuh lurus - melibatkan keluarga untuk membantu klien Dx 3 : Resiko cidera b.d latihan ROM Implementasi : - mengkaji kemampuan fisik klien - melakukan tindakan untuk mengurangi bahaya lingkungan - melakukan tindakan untuk mengurangi resiko yang berkenaan dengan alat bantu - melibatkan bantuan anggota keluarga Dx 4 : Resiko terhadap konstipasi b.d immobilitas sekunder akibat stroke, dimanifestasikan dengan : keluarga klien mengatakan klien tidak BAB sejak di ruang Arafah Implementasi : - mendorong pemasukan cairan harian mimimal 2L - menganjurkan minum 1 gelas air hangat sebelum sarapan - mengajarkan masase abdomen bagian bawah Dx 5 : Self deficit care (hygene) b.d kelemahan otot sekunder akibat stroke Implementasi : - memberikan privasi selama klien dibersihkan - memandikan/mengelap tubuh klien - mendorong klien untuk menggunakan kaca selama dimandikan - mengajarkan untuk berkumur Dx 1 : Gangguan perfusi jaringan b.d edema serebral, Implementasi : - mengkaji tingkat kesadaran klien dan nilai GCS - memonitor TTV - mempertahankan istirahat di tempat tidur Dx 2 : Gangguan mobilits fisik b.d penurunan penurunan status neuromuscular Implementasi : - mengkaji kemampuan fungsional otot klien - membantu klien merubah posisi tiap 2 jam - mengajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit - mengajarkan klien latihan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit - menganjurkan klien untuk istirahat di tempat tidur dengan postur tubuh lurus - melibatkan keluarga untuk membantu klien Dx 3 : Resiko cidera b.d latihan ROM Implementasi : - mengkaji kemampuan fisik klien - melakukan tindakan untuk mengurangi bahaya lingkungan - melakukan tindakan untuk mengurangi resiko yang berkenaan dengan alat bantu - melibatkan bantuan anggota keluarga Dx 4 : Resiko terhadap konstipasi b.d immobilitas sekunder akibat stroke, dimanifestasikan dengan : keluarga klien mengatakan klien tidak BAB sejak di ruang Arafah Implementasi : - mendorong pemasukan cairan harian mimimal 2L - menganjurkan minum 1 gelas air hangat sebelum sarapan - mengajarkan masase abdomen bagian bawah Dx 5 : Self deficit care (hygene) b.d kelemahan otot sekunder akibat stroke Implementasi : - memberikan privasi selama klien dibersihkan - memandikan/mengelap tubuh klien - mendorong klien untuk menggunakan kaca selama dimandikan - mengajarkan untuk berkumur	S : - O : - tingkat kesadaran klien masih rendah - KU klien masih lemah - TTV klien mulai stabil kecuali tekanan darah yang masih tinggi 180/90 mmHg - klien istirahat di tempat tidur namun posisinya selalu miring ke kanan A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : - O : - klien tampak lemah - klien sulit melakukan ROM - klien memerlukan bantuan saat melakukan latihan ROM A : masalah teratasi sebagian, yaitu : - klien mulai melakukan ROM meskipun masih kesulitan - anggota keluarga mau membantu klien merubah posisi dan melakukan latihan pasif P : lanjutkan intervensi S : - O : - klien tampak lemah - klien melakukan ROM dibantu keluarga - klien dan keluarganya tidak mengetahui hal-hal yang dapat menyebabkan cidera selama melakukan latihan ROM A : masalah teratasi sebagian, yaitu klien mulai latihan ROM dibantu keluarga P : lanjutkan intervensi S : - O : - abdomen masih teraba keras - klien tidakmenunjukkan tanda-tanda akan defekasi A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : - O : - kulit klien masih tampak agak kotor - pakaian klien tidak diganti - mukosa mulut klien masih tampak kotor A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : - O : - tingkat kesadaran klien masih rendah - KU klien masih lemah - TTV klien mulai stabil - klien istirahat di tempat tidur namun posisinya selalu miring ke kanan A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : - O : - klien tampak lemah - klien sulit melakukan ROM - klien memerlukan bantuan saat melakukan latihan ROM A : masalah teratasi sebagian, yaitu : - klien mulai melakukan ROM meskipun masih kesulitan - anggota keluarga mau membantu klien merubah posisi dan melakukan latihan pasif P : lanjutkan intervensi S : - O : - klien tampak lemah - klien melakukan ROM dibantu keluarga - klien dan keluarganya memperhatikan hal-hal yang dapat menyebabkan cidera selama melakukan latihan ROM A : masalah teratasi sebagian, yaitu klien mulai latihan ROM dibantu keluarga dengan memperhatikan hal-hal yang dapat menyebabkan cidera P : lanjutkan intervensi S : - O : - abdomen masih teraba keras - klien tidak menunjukkan tanda-tanda akan defekasi A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : - O : - kulit klien masih tampak agak kotor - pakaian klien tidak diganti - mukosa mulut klien masih tampak kotor A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : - O : - tingkat kesadaran klien mulai meningkat - KU klien masih lemah - TTV klien mulai stabil - klien istirahat di tempat tidur dengan pergantian posisi secara periodik A : masalah teratasi sebagian, yaitu : - tingkat kesadaran klien mulai meningkat - klien mulai merubah posisi secara periodik P : lanjutkan intervensi S : - O : - klien tampak lemah - klien sulit melakukan ROM - klien memerlukan bantuan saat melakukan latihan ROM A : masalah teratasi sebagian, yaitu : - klien mulai melakukan ROM meskipun masih kesulitan - anggota keluarga mau membantu klien merubah posisi dan melakukan latihan pasif P : lanjutkan intervensi S : - O : - klien tampak lemah - klien melakukan ROM dibantu keluarga - klien dan keluarganya tidak mengetahui hal-hal yang yang dapat menyebabkan cidera selama melakukan latihan ROM A : masalah teratasi sebagian, yaitu klien mulai latihan ROM dibantu keluarga P : lanjutkan intervensi S : - O : - abdomen masih teraba keras - klien tidakmenunjukkan tanda-tanda akan defekasi A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : - O : - kulit klien masih tampak agak kotor - pakaian klien tidak diganti - mukosa mulut klien masih tampak kotor A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi	Garina R. Garina R. Garina R.