PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Lingkungan yang populasinya sangat padat serta udara yang tercemar oleh bakteri Mycobacterium Tuberculosis akan menyebabkan penularan infeksi pada orang lain. Penularan yang paling utama ketika penderita sewaktu bersin, batuk dan berbicara. Terutama pada bagian respiratory yang biasanya banyak ditemukan pada penyakit TB. TB merupakan penyakit infeksi menular yang menghasilkan eksudat bebas dalam saluran pernafasan yang menyebabkan bersihan jalan nafas menjadi tidak efektif (Muttaqin, 2008: 73).
Menurut Depkes RI (2010), di Indonesia penyakit TB merupakan penyebab kematian nomor dua setelah penyakit kardiovaskuler (stroke) dan nomor satu dari golongan penyakit infeksi. Di perkirakan ada 3,5 juta penduduk Indonesia terjangkit TB dari jumlah penduduk Indonesia 250 juta penduduk. Berdasarkan Suspect Evaluation Rate tahun 2013 di Kabupaten Jember untuk triwulan 1 per 100.000 penduduk mencapai 221.000 jiwa, triwulan 2 per 100.000 penduduk mencapai 233.000 jiwa penderita TB dan data yang diperoleh dari RSD dr. Soebandi Jember penderita TB paru yang melakukan rawat inap di ruang sakura terdapat 205 orang dalam 1 tahun terakhir untuk tahun 2014 dengan diagnosa keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas (Register ruang sakura. 2013).
Infeksi TB diawali dengan seseorang menghirup basil M tuberculosis. Bakteri menyebar melalui jalan nafas menuju alveoli. Selanjutnya system kekebalan tubuh memberikan respon dengan melakukan reaksi inflamasi Neutrofil dan makrofag melakukan aksi fagositosis, sementara limfosit spesifik tuberculosis menghancurkan basil dan jaringan normal reaksi ini menghasilkan eksudat yang terkumpul didalam bronkhus yang menyebabkan bersihan jalan nafas tidak efektif (Somantri, 2012 : 68)
Penatalaksanaa medis yang direkomendasikan pada pasien TBC yaitu dengan OAT (Obat Anti TBC) yang diberikan minimal selama 6 bulan secara menerus selama 1 tahun tanpa terputus obat (Sudoyo dkk,2009). Sedangkan rencana tindakan keperawatan terhadap pasien dengan gangguan bersihan jalan nafas dengan posisikan pasien semi fowler. Dan lakukan fisioterapi dada yang didalamnya meliputi Clapping, Vibrasing, drainase postural serta cara batuk efektif, selain itu juga bisa dengan anjurkan untuk minum air hangat jika sumbatan berupa secret kental agar mudah untuk dikeluarkan. (Aziz & Musrifatul. 2004:49-50).
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas rumusan masalah adalah bagaimanakah asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi bersihan jalan nafas pada Tn.M dengan tuberculosis di ruang Sakura RSD Dr. Soebandi tahun 2014.
C. Tujuan
1. Tujuan umum :
Mampu menerapkan asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi: bersihan jalan nafas pada Tn. M dengan Tuberkulosis di ruang sakura RSD Dr. Soebandi tahun 2014.
2. Tujuan khusus :
a. Mengkaji asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi: Bersihanan jalan nafas pada Tn. M dengan “TBC” di ruang sakura RSD Dr. Soebandi tahun 2014.
b. Merumuskan diagnose asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi: Bersihan jalan nafas pada Tn. M dengan “TBC” di ruang sakura RSU Dr. Soebandi tahun 2014
c. Merencanakan asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi: Bersihan jalan nafas pada Tn. M dengan “TBC” di ruang sakura RSU Dr. Soebandi tahun 2014.
d. Melaksanakan asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi: Bersihan jalan nafas pada Tn. M dengan “TBC” di ruang sakura RSD Dr. Soebandi tahun 2014.
e. Mengevaluasi asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi: Bersihan jalan nafas pada Tn. M dengan “TBC” di ruang sakura RSD Dr. Soebandi tahun 2014.
C. Sistematika penulisan
Sistematika penulisan terdiri dari:
1. Bagian awal terdiri dari : halaman sampul, halaman judul, daftar gambar kata pengantar, daftar isi, dan daftar lampiran
2. Bagian inti terdiri dari 2 Bab yaitu :
a. Bab 1 pendahuluan meliputi : latar belakang, rumusan masalah, tujuan, sistematika penulisan, pengumpulan data.
b. Bab 2 tinjauan pustaka meliputi : konsep medis tuberculosis, pathway, konsep asuhan keperawatan pada pasien Tuberculosis.
c. Bab 3 tinjauan kasus melipiti : Pengkajian, analisa data, diagnose keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.
d. Bab 4 pembahasan
e. Bab 5 meliputi : kesimpulan dan rekomendasi
E. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang digunakan oleh penulis dalam mengumpulkan d ata guna penyusunan penulisan, misal :
a. Observasi
Mengamati langsung keadaan pasien dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi: Bersihan jalan nafas melalui pemeriksaan fisik secara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi untuk mendapatkan data objektif.
b. Wawancara
Melakukan komunikasi lisan yang didapat secara langsung dari klien dan keluarga untuk mendapatkan data subjektif tentang pemenuhan kebutuhan oksigenasi: Bersihan jalan nafas pada klien.
c. Studi dokumentasi
Mengumpulkan data yang didapatkan dari buku status kesehatan klien yaitu meliputi catatan medik yang berhubungan dengan klien pemenuhan kebutuhan oksigenasi: Bersihan jalan nafas.
d. Studi kepustakaan
Mengumpulkan buku-buku sumber untuk mendapatkan landasan teori yang berkaitan dengan asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi: Bersihan jalan nafas, sehingga dapat membandingkan teori dengan fakta di lahan praktek
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep medis
1. Definisi
Tuberkulosis paru-paru merupakan penyakit infeksi yang menyerang parenkim paru-paru yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini juga dapat menyebar ke bagian tubuh lain seperti meningen, ginjal, tulang, dan nodus limfe (Somantri, 2012 : 59)
2. Etiologi
Etiologi Tuberculosis paru adalah Mycobacterium Tuberculoisi yang berbentuk batang dan tahan asam, berukuran 1-4 mm dengan tebal 0,3-0,6 mm. Sebagian besar komponen M.Tuberculoisi adalah berupa lemak sehingga kuman mampu tahan terhadap zat kimia. Mikroorganisme ini bersifat aerob yang menyukai daerah yang banyak oksigen. Mycobacterium Tuberculosis senang tinggal di apeks paru yang merupakan daerah tinggi oksigen. Serta menjadikan tempat tersebut untuk penyakit tuberculosis (Padila, 2013 : 227)
3. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis menurut Wijaya & Putri (2013 : hal 136) adalah
a. Gejala respiratorik, meliputi :
1) Batuk : Gejala batuk timbul paling dini kurang lebih 4 minggu dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan.
2) Batuk darah : Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak berupa garis gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah yang sangat banyak.
3) Sesak napas : Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertai efusi pleura, pneumothorax, anemia dan lain-lain.
4) Nyeri dada : Nyeri dada pada TB paru termasuk dalam nyeri pleuritik yang ringan. Gejala ini timbul apabila system persyarafan di pleura terkena.
b. Gejala sistemik, meliputi :
1) Demam : Merupakan gejala yang sering di jumpai biasanya timbul pada sore dan malam hari mirip demam influenza, hilang timbul dan makin lama makin panjang serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek.
2) Gejala sistemik lain : Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan serta malaise.
3) Timbulnya gejala biasanya granual dalam beberapa minggu-bulan, akan tetapi penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas walaupun jarang dapat juga timbul meyerupai gejala pheumonia
4. Patofisiologi
Infeksi diawali karena seseorang menghirup basil M.tuberculosis lewat udara melalui jalan nafas yang akan masuk ke saluran nakan nafas atas menuju di bronkus sehingga bakteri tertahan, system kekebalan tubuh memberikan respon dengan melakukan peradangan pada bronkus dan mengakibatkan terbentuknya secret. Secret tersebut dikeluarkan melalui batuk, bersin, udara yang dikeluarkan ketika berbicara yang akan bercampur dengan udara mengakibatkan udara mengandung bakteri, sehingga apabila udara tersebut terhirup oleh orang sehat akan beresiko terjadinya penyebaran infeksi. Peradangan menghasilkan secret mengakibatkan secret tidak bisa keluar saat batuk sehingga terjadinya bersihan jalan nafas tidak efektif, secret yang tidak bisa keluar tersimpan di alveoli mengalami konsolidasi dengan metabolisme tubuh sehingga terjadi demam, secret yang tersimpan di alveoli mempngaruhi nafsu makan yang menurun mengakibtkan anoreksia sehingga terjadi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Somantri, 2012 : 60).
Pathway
![clip_image005[1]](https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiWMkCysfsDAwxXLWUVFB4rBtAU2Wh8UaJFoPdL6IZF3uXQmtMORRvJ9tKG1EL3aJLqgYGnHEPPAbLacoV1zNAeTq0Z0UHTkYb4TVd8I8vTYfOoa0Fsa32uOlp5VpD6Y89rwOUzs5HxGoI/?imgmax=800 "clip_image005[1]"){kind=small}
![clip_image007[1]](https://lh3.googleusercontent.com/-doMJc0HWOoY/WfrHw7zsESI/AAAAAAAACDw/KRaEGMuegmE-jzkPzpKs0YuVa9Ssx2RUACHMYCw/clip_image007%255B1%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image007[1]"){kind=small}
![clip_image008[1]](https://lh3.googleusercontent.com/-aVvHjhpQxe4/WfrH1rql1jI/AAAAAAAACEA/BSl9pK7EPKUmbRaJKpDJOMF-6NniglXLQCHMYCw/clip_image008%255B1%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image008[1]"){kind=small}
![clip_image009[1]](https://lh3.googleusercontent.com/-lYfh2tBsmoY/WfrH7s2V0SI/AAAAAAAACEU/Ac6VmgjNmHYX7rtd_a5B80weOXcnfaC5gCHMYCw/clip_image009%255B1%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image009[1]"){kind=small}
![clip_image007[2]](https://lh3.googleusercontent.com/-dT-i1qFUBg8/WfrIGE8qW8I/AAAAAAAACEk/Ea8M1UE2wfYjb5GyXxIOh5p4SCjxXTP8gCHMYCw/clip_image007%255B2%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image007[2]"){kind=small}
![clip_image008[2]](https://lh3.googleusercontent.com/-Cm1h9TmFw_o/WfrIRQvUFOI/AAAAAAAACFM/pzF6K-PI-7g7GwVKyMaibMHMb96u7WvIACHMYCw/clip_image008%255B2%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image008[2]"){kind=small}
Resiko penyebaran
Infeksi
Gambar 2.1 Pathway menurut (Wijaya & Putri, 2013 : 140)
B. Konsep asuhan keperawatan tuberkulosis
1. Pengkajian
a. Identitas
1) Anamnese
Tuberculosis dapat menyerang manusia mulai dari usia anak sampai dewasa dengan perbandingan yang hampir sama antara laki-laki dan perempuan. Penyakit ini biasanya banyak ditemukan pada pasien yang tinggal di daerah dengan tingkat kepadatan tinggi sehingga masuknya cahaya matahari ke dalam rumah sangat minim (Somantri, 2008 : 61).
2) Alasan masuk rumah sakit
Pada pasien tuberculosis biasanya ditemukan alasan masuk rumah sakit karena adanya batuk yang bercampur darah selama kurang 4 minggu, nafsu makan yang menurun hingga anoreksia
(Somantri, 2008 : 61).
3) Keluhan utama
Pada pasien TB keluhan yang sering muncul antara lain batuk, demam, sesak nafas, malaise, nafsu makan menurun.
(Somantri, 2008 : 61).
4) Upaya yang telah dilakukan
Biasanya upaya yang dilakukan pada pasien TBC yaitu berobat ke rumah sakit dengan mengkonsumsi obat OAT (Muttaqin, 2008 :78)
b. Riwayat keperawatan
1) Riwayat penyakit dahulu
Biasanya pada pasien TBC sebelumya sudah menggunakan atau mendapatkan terapi pengobatan OAT selama 6 bulan
(Muttaqin, 2008 : 86)
2) Riwayat penyakit sekarang
Biasanya keluhan utama pada pasien TBC adalah batuk yang timbul paling awal dan keluhan yang paling sering dialami. Batuk yang awalnya berdahak kemudian bercampur darah bila sudah terjadi obstruksi jaringan (NANDA, 2012 : 446).
3) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga ada yang menderita penyakit seperti ini atau penyakit saluran pernafasan karena penyakit ini sebagi penyakit infeksi menular, hal ini dapat mendukung keluhan pasien.
(Somantri, 2008 : 61)
4) Keadaan kesehatan lingkungan
Pada klien dengan TB paru biasanya bertempat tinggal pada daerah yang berdesak-desakan, kurang cahaya matahari, kurang ventilasi udara (Muttaqin, 2008 : 87)
c. Observasi dan pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum: Keadaan umum yang didapat pada pasien TBC adalah gangguan pernafasan bisa dinilai dari tingkat kesadaran, bila kesadaran menurun disebabkan karena kesehatannya yang juga menurun, adanya sesak, nafsu makan menurun, badan kurus dan pasien lemah (Sudoyo dkk, 2009 : 2234).
2) Tanda-tanda vital pada pasien TBC
Suhu : Didapatkan peningkatan suhu tubuh secara signifikan
RR : Frekuensi nafas meningkat apabila disertai sesak
Nadi : Denyut nadi biasanya meningkat
TD : Peningkatan tekanan darah timbul ketika diikuti dengan adanya penyakit penyerta seperti hipertensi (Muttaqin, 2008 : 86)
3) Body System
a) Sistem persyarafan
Inspeksi : Kesadaran klien TB paru biasanya composmentis, adanya sianosis perifer apabila terjadi gangguan perfusi jaringan berat (Muttaqin, 2012 : 88).
b) Pada persepsi sensori, meliputi :
Pendengaran : Tidak ada gangguan dalam pendegaran, pasien dapat mendengarkan suara dengan baik.( Priharjo, 2013: 63)
Penciuman : Pada sistem penciuman, pasien dapat membedakan macam bau.( Priharjo, 2013: 63)
Pengecapan : Pada pasien TBC dapat membedakan pahit, manis, asin, dan asam. (Morton, 2009 : 332)
Perabaan :Tidak terjadi penurunan untuk membedakan panas, dingin, benda tajam , maupun benda tumpul (Priharjo, 2013 : 64)
Penglihatan : Pada kasus TBC tidak ada gangguan pada terutama organ penginderaan yang letaknya secara anatomis tidak memungkinkan untuk menyebar ke organ tersebut (Wijaya & Putri, 2013:147)
c) System pernafasan
Inspeksi : Biasanya pada pasien TBC ditemukan badan yang kurus sehingga proporsi diameter dada tidak simetris. Serta diikuti dengan tambahan suara suara nafas seperti ronkhi, peningkatan frekuensi nafas, sesak dan adanya penggunaan otot bantu nafas.
(Wijaya & Putri, 2013 : 145)
Palpasi : Pada TB paru terdapat gerakan dinding dada yang masih seimbang antara kanan dan kiri.namun bila terdapat kerusakan parekim paru yang meluas mengakibatkan terjadinya penurunan gerakan dinding dada (Wijaya & Putri, 2013 : 145)
Perkusi : Pada klien TBC akan didapatkan suara sonor namun bila diikuti dengan efusi pleura suara menjadi pekak akibat banyaknya cairan yang terakumulasi pada rongga pleura (Wijaya & Puri, 2013 : 145)
Auskultasi : Pada pemeriksaan auskultasi biasanya ditemukan tambahan suara nafas ronkhi pada sisi dada yang sakit. Bunyi timbul ketika pasien mulai ekspirasi maupun inspirasi (Wijaya & Putri, 2013 : 145)
d) Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Adanya parut dan keluhan kelemahan fisik.
Palpasi : Denyut nadi perifer yang melemah
Perkusi : Pergeseran batas pada jantung pada komplikasi efusi massif, mendorong ke sisi sehat.
Auskultasi : Bunyi jantung tambahan biasanya tidak ditemukan (Wijaya & Putri, 2013 : 146)
e) Sistem pencernaan
Inspeksi : Didapatkan bentuk abdomen simetris, tidak ada benjlan, dan mengalami penurunan berat badan
Auskultasi :Bising usus terdengar lemah dan lambat
Palpasi : Pada pasien TB tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Klien dengan TB paru biasanya ditemukan suara perut tympani (Muttaqin, 2008 : 89)
f) Sistem perkemihan
Inspeksi : Biasanya pada pasien TBC terdapat urine yang berwarna jingga
Palpasi : Tidak ada terdapat nyeri pada kandung kemih kecuali adanya komplikasi yang menyertai (Somantri, 2012 : 62)
g) Sistem Reproduksi
Menurut Sudoyo dkk (2009 : 2244) pada system tidak ada gngguan kecuali adanya penyakit yang menyertai penyakit TBC sebelumnya
h) Sistem muskuluskeletal
Inspeksi : Biasanya pada pasien TB dalam aktivitas berkurang,serta terdapat kelelahan
Palpasi : Pada pasien TB terdapat kelemahan otot, namun masih dalam batas normal (Padila, 2013: 236)
i) Sistem endokrin
Pada pasien TBC tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid (Priharjo, 2013: 68
j) Sistem integument
Inspeksi : Pada system integumen didapatkan warna kulit tidak ada lesi, benjolan dan jaringan parut, apabila terdapat komplikasi kerusakan parenkim paru meluas mengakibatkan kebutuhan oksigen dalam paru berkurang sehigga kulit menjadi sianosis
Palpasi : Suhu badan klien biasanya meningkat secara signifikan dan hilang timbul (Somantri, 2008: 62).
k) Sistem imun
Menurut Wijaya & Putri ( 2013 : 147) bahwa pada kasus TBC terjadi penurunan imun dikarenakan asupan nutrisi yang berkurang mengakibatkan daya tahan tubuh menurun.
d. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Wijaya & Putri (2013 : hal 143), pemeriksaan penunjang pada pasien TBC sebagai berikut:
a) Sputum:
1) Kultur: penting untuk menetapkan untuk menetapkan M.tuberkulosis pada stadium aktif.
2) Ziehl-Neelsen: BTA positif
Tes kulit (PPD, mantoux, vollmer): Reaksi positif (area indurasi 10 mm atau lebih) menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya antibody tetapi tidak berarti untuk menunjukkan keaktifan penyakit
b) Foto thorax: Dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru, simpanan kalsium lesi sembuh primer, efusi cairan, akumulasi udara.
c) Histologi atau kultur jaringan: hasil dapat menunjukkan serangan ekstrapulmonal
d) Biopsi jarum pada jaringan paru: positif untuk gralunoma TB, adanya giant cell menunjukkan nekrosis.
e) Darah:
1) LED: Indikator stabilitas biologic penderita, respon terhadap pengobatan dan predeksi tingkat penyembuhan. Sering meningkat pada proses aktif.
2) Limfosit: Menggambarkan status imunitas penderita (mormal atau supresi)
3) Elektrolit: Hipoatremia dapat terjadi akibat retensi cairan pada TB paru kronis luas
4) Analisa gas darah: Hasil bervariasi tergantung lokasi dan beratnya kerusakan paru.
f) Tes faal paru: Penurunan kapasitas vital, peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara residu dan kapasitas paru total.
e. Penatalaksanaan
a. Penyuluhan
Penyuluahan yang diberikan kepada klien untuk selalu meminum obat secara teratur, tepat dosis, waktu hingga cara menggunakan sesuai dengan anjuran petugas kesehatan, selalu mempunyai simpanan obat agar tidak terjadi putus obat, menekankan tentang efek samping pengobatan. Saat di rumah sakit perawatlah yang bertugas sebagai pengawas minum obat. Sementara untuk pemulangan klien ke rumah. Keluraga klien yang membantu lien dalam meminum obat OAT, serta menyiapkan makanan yang bergizi, memberikan waktu istirahat minimal 8 jam sehari, serta memodifikasi lingkungan yang dapat mendukung kesembuhan pada TB paru antara lain mengupayakn rumah yang memenuhi syarat kesehatan misalnya: mempunyai jendela atau ventilasi yang cukup, bebas dari debu dan lantai tidak lembab( Manurung, 2009 : 119).
b. Menurut Somantri (2008 : 63) pengobatan tuberculosis:
1) Isoniazid (INH)
Dosis : 5mg/kgBB PO
Efek samping : peripheral neuritis, hepatis, dan hipersensitivitas.
2) Ethambutol Hydrochloride (EMB)
Dosis : Dewasa 15 mg/kg BB PO, untuk pengobatan ulang mulai dengan 25 mg/kgBB/hari selama 60 hari, kemudian diturunkan sampai 15mg/kgBB/hari.
Anak 6-12 tahun : 10-15 mg/kg BB/hari
Efek samping : optic neuritis (dapat sampai menjadi buta) dan skin rash.
3) Rifampin/Rifampicin (RFP)
Dosis : 10mg/KgBB/hari PO
Efek samping:hepatitis, reaksi demam, purpura, nausea, dan vomting.
4) Pyrazinamide (PZA)
Dosis : 15-30 mg/kg BB PO
Efek samping : Hiperurikemia, hepatotoksisitas, skin rash, artralgia, dan distress gastrointestinal
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Definisi : ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran nafas guna mempertahanka jalan napas yang bersih.
Batasan karakteristik (Subjektif)
Dispnea
Batasan karakteristik (Objektif)
1) Suara napas tambahan (misalnya, rale, ronkhi, dan mengi)
2) Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan
3) Sianosis
4) Penurunan suara napas
5) Sputum berlebihan
Faktor yang berhubungan
1) Lingkungan: Merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif
2) Obstruksi jalan napas: Spasme jalan napas, retensi secret, mucus berlebih, secret di bronchi, dan eksudat di alveoli
3) Fisiologis: Disfungsi neuromuscular, infeksi, hyperplasia didning bronchial.
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan karakteristik
a) Berat badan 20% atau lebih di bawah ideal
b) Membran mukosa pucat
Factor-faktor yang berhubungan
Ketidakmampuan memasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan factor biologis, psikologis atau ekonomi.
(NANDA, 2012-2014 : 504)
3) Nyeri (akut)
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenagkan akibat adanya kerusakan jaringan yang actual atau potensial.
Batasan karateristik
a) Melaporkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat
b) Posisi untuk menghindari nyeri
c) Perubahan tonus otot (dengan rentang lemas tidak bertenaga sampai kaku)
d) Perubahan selera makan
e) Prilaku distraksi (misalnya, mondar-mandir, mencari orang dan/ aktivitas lain, aktivitas berulang)
f) Prilaku ekspresi (misalnya gelisah, merintih, manangis, kewaspadaan belebihan, peka terhadap rangsangan dan menghela nafas panjang)
g) Bukti nyeri yang dapat diamati
h) Gangguan tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu dan menyeringai)
Factor yang berhubungan:
Agens-agen penyebab cidera (misalnya biologis, zat kimia, fisik dan psikologis).
4) Hipertermi
Definisi: Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal
Batasan karakteristik
Objektif : Kulit merah, suhu tubuh meningkat di atas rentang normal, kulit teraba hangat
Faktor yang berhubungan
Dehidrasi, ketidakmampuan atau penurunan kemampuan untuk berkeringat, pakaian yang tidak tepat.
5) Intoleransi aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan energy fisiologis atau psikologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang ingin atau harus dilakukan
Batasan karakteristik:
a) Subjektif : Ketidaknyamanan atau dispnea beraktivitas, melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal.
b) Objektif : Frekuensi jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respin terhadap aktivitas.
Faktor yang berhubungan : Tirah baring dan imobilitas, kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
6) Resiko penyebaran infeksi
Definisi : Beresiko terhadap invasi organisme pathogen
Faktor resiko :
a) Penyakit kronis
b) Penekanan system imun
c) Ketidakadekuatan imunitas dapatan
d) Pertahankan primer tidak adekuat (mis, kulit luka, trauma jaringan, penurunan kerja silia, statis cairan tubuh, perubahan pH sekresi, dan gangguan peristalsis)
e) Pertahanan lapis kedua yang tidak memadai(mis, hemoglobin turun, leokopenia, dan supresi respons inflamsi)
f) Peningkatan pemajanan lingkungan terhadap pathogen
g) Pengetahuan yang kurang untuk menghindari pajanan pathogen
h) Prosedur invasive
i) Malnutrisi
j) Agens farmasi (mis, obat imunosupresi)
7) Defisiensi pengetahuan
Definisi : Tidak ada atau kurang informasi kognitif rentang topik tertentu.
Batasan karakteristik (Subjektif)
Mengungkapkan masalah secara verbal
Batasan karakteristik (Objektif)
Tidak mengikuti instruksi yang diberikan secara akurat
Performa uji tidak akurat
Perilaku yang tidak sesuai atau terlalu berlebihan (sebagai contoh, histeris, bermusuhan, agitasi, atau apatis)
Faktor yang berhubungan
a) Keterbatasan kognitif
b) Kesalahan dalam memahami informasi yang ada
c) Kurang pengalaman
d) Kurang perhatian di dalam belajar
e) Kurang kemampuan mengingat kembali
f) Kurang familier dengan sumber – sumber informasi
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan menurut ( NANDA-1 2012-2013, NIC-NOC), adalah :
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mucus berlebih
Tujuan / kriteria evaluasi NOC (Nursing Outcome Classification):
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. X 24 jam akan:
1) Menunjukkan pembersihan jalan nafas yang efektif, yang dibuktikan oleh pencegahan aspirasi; Status pernafasan: kepatenan jalan nafas; dan status pernafasan: ventilasi tidak terganggu.
2) Menunjukkan status pernafasan: kepatenan jalan nafas, yang dibuktikan oleh indicator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1 – 5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan) : kemudahan bernafas, frekuensi dan irama pernafasan, pergerakan sputum keluar dari jalan nafas, pergerakan sumbatan keluar dari jalan nafas.
Kriteria Hasil : Klien akan batuk efektif, klien akan mengeluarkan secret secara efektif, mempunyai jalan nafas paten, pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara nafas jernih, mempunyai irama dan frekuensi pernafasan dalam rentang normal, mempunyai fungsi paru dalam batas normal, mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan du rumah
Nursing Interventions Classification (NIC):
Aktifitas Keperawatan
1) Mencegah atau meminimalkan factor resiko pada pasien yang beresiko mengalami aspirasi
2) Meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki riwayat keturunan mengalami tekanan intratoraksik dan kompresi parenkim paru yang mendasari untuk pengarahan tenaga dalam menghembuskan udara
3) Mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja untuk memfasilitasi kesejateraaan fisiologis dan psikologis
4) Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas yang adekuat
5) Meningkatkan pola nafas spontan yang optimal, yang memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru
6) Kaji dan dokumentasi (keefetifan pemberian oksigen dan terapi lain, keefektifan obat resep, kecenderungan pada gas darah arteri jika tersedia, frekuensi, kedalam, dan upaya pernafasan, factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan)
7) Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara nafas tambahan
Aktifitas Keperawatan
1) Pantau status oksigen pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (tingkat MAP (mean areterial pressure) dan irama jantung segera sebelum, selama, dan setelah pengisapan)
2) Catat jenis dan jumlah secret yang dikumpulkan
Aktivifas Kolaboratif
1) Rundingkan dengan ahli terapi pernafasan, jika perlu
Konsultasi dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung dan terapi OAT Isoniazid (INH) Dosis : 5mg/kgBB PO, Ethambutol Hydrochloride (EMB) Dosis : Dewasa 15 mg/kg BB PO, untuk pengobatan ulang mulai dengan 25 mg/kgBB/hari selama 60 hari, kemudian diturunkan sampai 15mg/kgBB/hari Anak 6-12 tahun : 10-15 mg/kg BB/hari, Rifampin/Rifampicin (RFP) Dosis : 10mg/KgBB/hari PO, Pyrazinamide (PZA) Dosis : 15-30 mg/kg BB PO
2) Berikan udara atau oksigen yang telah dihumidifikasi (dilembabkan) sesuai dengan kebijakan institusi
3) Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer ultrasonic, dan perawatan paru lainya sesuai dengan kebijakan dan protocol institusi
4) Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal
Aktivitas Lain
1) Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret
2) Atur posisi pasien yang menungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada (misalnya, bagian kepala tempat tidur ditinggikan 450 kecuali ada kontraindikasi).
Penyuluhan untuk Pasien atau Keluarga
1) Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung (misalnya, oksigen mesin pengisapan, spirometer, inhaler, dan intermittent positive pressure breathing)
2) Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok di dalam ruang perawatan,
3) Intruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam untuk memudahkan pengeluaran secret
4) Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan pada sputum, seperti warna, karakter, jumlah, dan bau
b. Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Tujuan / kriteria evaluasi NOC (Nursing Outcome Classification) :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. X 24 jam akan: Memperlihatkan status gizi : asupan makanan dan cairan yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5 : tidak adekuat, sedikit adekuat, cukup adekuat, adekuat, sangat adekuat)
Kriteria hasil :
1) Adanya asupan makanan oral
2) Asupan pemberian makanan lewat selang atau nutrisi cairan parenteral total
3) Adanya asupan cairan melalui oral atau IV
Intervensi (NIC) :
Aktivitas keperawatan :
1) Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan
2) Pantau nilai laboratorium khususnya transferin, albumin dan elektrolit
3) Manajemen nutrisi (NIC) :
a) Ketahui makanan keseukaan pasien
b) Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
c) Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
d) Timbang pasien pada interval yang tepat
4) Aktivitas kolaboratif :
a) Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang mengalami kekurangan asupan protein atau kehilangan protein
b) Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, pemberian makanan melalui selang, agar nutrisi tetap optimal
c) Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi
d) Rujuk ke program gizi di komunitas yang tepat, jika pasien tidak dapat membeli atau menyiapkan makanan adekuat
e) Manajemen nutrisi (NIC) : tentukan dengan melakukan kolaborasi bersama ahli gizi jika diperlukan, jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
c. Nyeri Akut berhubungan dengan biologis, kimia, fisik dan psikologis)
Tujuan / kriteria evaluasi NOC (Nursing Outcome Classification) :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..X 24 jam klien akan:
1) Memperlihatkan pengendalian nyeri yang dibuktikan dengan indicator sebagai berikut: (1-5 tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering atau selalu)
2) Menunjukan tingkat nyeri yang dibuktikan dengan indicator sebagai berikut: (1-5 tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering atau selalu)
Kriteria hasil : Mengenali awitan nyeri, Menggunakan tindakan pencegahan, Melaporkan nyeri dapat dikendalikan, Ekspresi nyeri pada wajah, Gelisah atau ketegangan otot, Merintih dan menangis
Intervensi (NIC) :
1) Aktivitas keperawatan
a) Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian.
b) Minta pasien menilai nyeri atau ketidaknyamanan pada skala 0-10 (0 : Tidak ada nyeri atau ketidaknyamanan, 10 : Nyeri berat).
c) Gunakan bagan alir nyeri untuk memantau peredaran nyeri oleh analgesic dan kemungkinan efek sampingnya.
d) Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat perkembangan nyeri.
e) Manajemen nyeri (NIC):
(1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi.
(2) Observasi isyarat non verbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif.
2) Aktivitas kolaboratif:
a) Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate dosis 0,1-0,2 mg/ kg BB, untuk nyeri hebat 1-2 mg pada dewasa secara IV yang terjadwal (misalnya, setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA
b) Manajemen nyeri (NIC):
(1) Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat.
(2) Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu.
BAB 3
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Nama : Tn.M
b. Umur : 42 Tahun
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Suku Bangsa : Jawa
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Petani
g. Pendidikan : SD
h. Alamat : Kraton 11/24 wonosari tempurejo
i. Tanggal MRS : 23-05-2014
j. Tanggal Pengkajian : 2-06-2014
k. Diagnosa Medis : TB dengan Efusi pleura +DM+Post op WSD hari ke-10
Penanggung Jawab
a. Nama : Ny M
b. Umur : 31 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Pendidikan : SMP
g. Alamat : Kraton 11/24 wonosari tempurejo
h. Hub. Dengan Klien : Istri
2. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Klien datang ke RSD soebandi pada tanggal 23-05-2014 dengan Batuk, sesak nafas, serta dada sebelah kiri yang terdapat cairan.
3. Keluhan Utama :
Nyeri dada post op WSD sinistra hari ke-10
4. Upaya yang telah dilakukan :
Klien mengatakan sebelum ke RSD Dr.Soebandi sudah melakukan pengobatan pada dokter dekat rumahnya dan diberi obat penurunan asma serta selama 6 bulan klien mengkonsumsi obat.
5. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan sudah pernah dirawat di RS Dr Soebandi pada tanggal 25-11-2013 di ruang sakura dengan keluhan sesak, serta batuk ± 3,5 bulan, berkeringat pada malam hari serta di diagnose oleh dokter dengan penyakit TB dan pasien di lakukan pemasangan selang WSD pada dada kiri karena banyaknya cairan, dan pasien keluar tanggal 27-12-2013 selanjutnya pasien mengkonsumsi obat selama 6 bulan, dan tidak pernah putus obat
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan 13 hari yang lalu batuk dengan keluhan sesak serta rasa penuh cairan pada dada sebelah kiri, kemudian pasien berobat ke dokter terdekat pada tanggal 19 mei 2014 dan diberikan saran untuk mengkonsumsi obat selama 3 hari, setelah 3 hari tidak kunjung sembuh klien dianjurkan untuk, rujuk ke RSD Soebandi. Setelah minum obat selama 3 hari pasien tetap mengeluh batuk, sesak, serta cairan yang ada di dada kirinya, akhirnya keluarga memutuskan untuk merujuk pasien ke RSD Soebandi pada tanggal 23-05-2014, setelah di UGD RSD Soebandi pasien di anjurkan untuk dilakukan pemasangan WSD pada dada sebelah kiri pada hari itu juga. Selanjutnya pasien dipindahkan ke ruang perawatan Sakura. Pada saat pengkajian tanggal 2-06-2014 pukul 14.00 pasien mengeluh nyeri pada luka operasi di bawah ketiak sebelah kiri, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah ketika dibuat bergerak, nyeri berkurang saat pasien istirahat, nyeri dirasakan klien menjalar hingga ke punggung, dengan skala nyeri sedang (4-6). Selain mengeluh nyeri klien juga mengeluh batuk, dan lendir pada tenggorokan. Serta cairan yang ada pada dada sebelah kiri. Klien juga mengeluh saat ini tidak mengerti jelas tentang penyakit TBC yang diderita
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti klien, maupun penyakit menular lainnya
 |
: Wanita meninggal : Laki –laki meninggal
: Garis keturunan
d. Keadaan Kesehatan Lingkungan :
Pasien mengatakan lingkungan di sekitar rumahnya cukup bersih serta rumah klien terdapat ventilasi dan di buka setiap hari, dan cahaya matahari yang masuk, dan tetangga sekitar maupun teman rekan kerja yang tidak ada yang mempunyai penyakit seperti klien atau penyakit menular lainnya
6. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
Keadaan klien cukup, kesadaran composmentis, klien sesekali mengusap-ngusap tenggorakanya, klien terkadang juga batuk, serta lendir yang sulit dikeluarkan, klien juga terpasang selang WSD pada linea aksilaris anterior pada ICS 4, yang ditutup oleh kassa sekitar ± 10 cm, dan klien juga terlihat memegangi luka operasi pemasangan WSD, sekresi cairan WSD ± 200 cc berwarna kuning keruh, dengan tekanan WSD 18-20 cmH2o, pasien juga terlihat bedrest, saat batuk terkadang klien tidak memakai masker. Dan saat batuk klien membuang lendir pada sembarang tempat
b. Tanda-tanda Vital
1) Suhu : 36,8 Co, akral teraba hangat.
2) Nadi : 96x/menit, nadi teraba kuat, serta regular.
3) RR : 22x/ menit
4) Tekanan Darah : 130/90 mmhg
c. Body Sistem
1) Sistem persyarafan
Inspeksi : Kesadaran klien composmentis dengan GCS 4-5-6, tidak terdapat kaku kuduk, reflek fisiologis ekstrmitas atas dan bawah pada reflek bisep, trisep, brakhioradialis, reflek patella normal.
2) Sistem persepsi sensori
Pendengaran : Pasien dapat mendengar suara disaat perawat mengajak berkomunikasi dengan jarak 3 meter
Penciuman : Pasien dapat membedakan berbagai macam bau. Seperti bau dari teh, kopi.
Pengecapan : Pasien dapat membedakan rasa manis, pahit, asin, dan asam, seperti rasa manis dari gula, rasa pahit dari kopi, asin dari garam, dan asam dari permen asem.
Perabaan : Pasien dapat membedakan letak sentuhan benda yang tajam dari ujung pulpen, tumpul dari belakang pulpen, serta membedakan panas dari air hangat , dan dingin dari air dingin.
Penglihatan : Pasien mampu berkomunikasi dengan perawat dengan baik tanpa penglihatan yang kabur.
3) Sistem pernafasan
Inspeksi : Tidak terjadi kelainan bentuk dada seperti barrel chest, pigeont chest, funnel chest, bentuk dada normal, proporsi diameter dada simetris, terdapat lesi, tidak tampak menggunakan otot bantu pernafasan. Gerakan dinding dada antara kanan dan kiri simetris, terpasang selang WSD pada ics 4 dilenia aksilaris anterior thorak sinistra, dengan sekresi cairan WSD ± 200/24 jam berwarna kuning keruh.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, massa, teraba getaran focal fremitus di sebelah punggung kanan namun pada punggung sebelah kiri getaran terdengar menurun,
Perkusi : Pekak pada paru sinistra, dextra terdengar sonor
Auskultasi : Terdengar suara ronkhi pada paru kiri, namun tidak terdengar suara wheezing pada semua lapanag paru, dari bagian paru kiri terdiri dari 2 lobus, dan paru kanan 3 lobus. rhonkhi wheezing
- -
4) Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Tampak adanya denyut nadi ictus cordis pada ics 4-5 midklavikula sinistra, tidak terdapat lesi, tidak terdapat distensi vena jugularis, konjungtiva anemis.
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS -5 midclavivula sinestra
Perkusi : Terdapat suara pekak pada area jantung dengan pergeseran batas jantung mendorong ke sisi sehat.
Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 S2 tunggal
5) Sistem pencernaan
Inspeksi : Bentuk abdomen cembung, tidak terdapat lesi maupun jejas, warna sawo matang
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
Palpasi : Tidak terdapat massa dan nyeri tekan pada regio inguinalis sinistra, regio lumbaris sinistra, regio hypochondrium sinistra, regio hypochondrium dextra, regio lumbaris dextra, dan regio inguinalis serta teraba hepar pada kuadran kanan atas.
Perkusi : Timpani terdegar pada kuadran kanan bawah
Pola eliminasi alvi
Saat sakit BAB = 2X/hari, konsistensi padat, warna kekuningan, bau khas feses.
TB = 170 cm
BB sekarang = 64
BB sebelum = 62
BB ideal = TB= (170 -100) x 90%
= 63 kg
IMT = BB/TB = 64/28900= 22,14 (BB normal)
Balance kalori = Ketentuan 50 kkal/kg xBB ideal
50 kkal x 63 = 3150 kkal
Masukan
Oral /makan =1 x 500 kkal x 3 = 1500
Oral/makan dari keluarga =1x300 kkal x 3= 900
3150
Balance kalori
Intake – kebutuhan= 3150-3150= 0
6) Sistem perkemihan
Inspeksi : Klien mengatakan tidak terdapat luka maupun gangguan, serta perasaan lega saat setelah mengeluarkan kencingnya, serta jumlah pengeluaran urine tiap 24 jam ± 1200 cc dengan warna urine yang seperti teh, pekat, dan bau khas urine
Palpasi : Klien mengatakan tidak terdapat nyeri saat BAK
Intake = injeksi 60 cc output =urine 1200 cc
Makan 300 cc WSD 200 cc
2860 cc
IWM = 1,76 x 350 x 24/24= 616
IWL = 1,6 x 700 x24/24 = 1120
Intake =2860 + 616 = 3476
756 cc (Balance cairan)
7) Sistem reproduksi
Pada klien tidak ada gangguan pada sistem reproduksi, terbukti dengan klien yang sudah mempunyai 3 orang anak. Dan klien juga mengatakan sudah puas menjadi seorang lelaki akan kesehatan reproduksinya.
8) Sistem musculusceletal
Inspeksi : Terpasang infus RL 14 tpm pada tangan sebelah kanan, tidak terdapat lesi, edema serta klien mampu melakukan aktifitas seperti makan, minum sendiri. Juga tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang belakang seperti kifosis, lordosis, skoliosis
|
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, deformitas, dislokasi maupun krepitasi, kekuatan otot 9) Sistem endokrin
Inspeksi : Bentuk wajah lonjong, dan simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening
10) Sistem integument
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, warna rambut hitam sedikit beruban, tidak ada lesi maupun jejas.
Palpasi : Tekstur halus turgor kulit kembali < 2 detik.
11) Sistem imun
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap apapun serta klien tidak pernah mendapatkan imunisasi dasar apapun
Pemeriksaan Penunjang tanggal 2-6-2014
HEMATOLOGI
HEMATOLOGI LENGKAP ( DL)
Hemoglobin 10,9 13,5-17,5 gr/dL
Laju endapan darah 74/92 0-15 mm/jam
Lekosit 9,2 4,5-11,0 10/L
Hitung jenis 6/-/-/67/17/10 Eos/Bas/Stab/SegLim/Mono
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6
Hematokrit 31,8 41-53 %
Trombosit 264 150-450 10/L
FAL HATI
Albumin 3,2 3,4-4,8 gr/dL
GULA DARAH
Glikosa sewaktu 203 <200 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 132,1 135-155 mmol/L
Kalium 2,90 3,5-5,0 mmol/L
Chlorida 96,0 90-110 mmol/L
Calsium 2,40 2,15-2,57 mmol/L
Magnesium 0,69 0,73-1,06 mmol/L
Fosfor 1,08 0,85-1,60 mmol/L
FAAL GINJAL
Kreatinin serum 1,3 0,6-1,3 mg/dL
BUN 14 6-20 mg/dL
Urea 29 26-43 g/24h
Asam Urat 3,4 3,4-7 mg/dL
Pemeriksaan penunjang 4-06-2014
GULA DARAH
Glukosa sewaktu 221 < 200 mg/Dl
Penatalaksanaan tanggal 2-6-2014
1. Infus RL 14 Tpm ,1000 cc/24 jam
2. Injeksi Cefrtiaxone 2x2 gr (iv)
3. Lavemir 8iu (sc)
4. ACT 3x5iu (sc)
5. Ketorolax 3x30mg diberikan kalau perlu dengan nyeri yang berat (iv)
6. Antrain 3x 100mg diberikan kalau perlu dengan nyeri sedang (iv)
7. Levofloxacin infus 1x500mg (iv)
8. Per oral ambroxol 3x30 mg (p/o)
9. Amilodipin 1x5mg dosis 1-0-0 (p/o)
10. INH 1X 300 mg (p/o) di teruskan pengobatan selama 6 bulan
11. Rifampisin 1x 450mg (p/o) di teruskan pengobatan selama 6 bulan
12. Etambutol 1x1000mg (p/o) di teruskan pengobatan selama 6 bulan
13. B6 1X1mg (p/o) di teruskan pengobatan selama 6 bulan
14. Nebul ventolin+Bisolvon 4x
I. Analisa Data
Nama Klien : Tn. M
No. Reg :00.42.09
Rawat hari ke :10
|
2. 3. 4. | Kelompok data DS: pasien mengeluh nyeri pada luka operasi di bawah ketiak sebelah kiri, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah ketika dibuat bergerak. Nyeri berkurang saat pasien istirahat, nyeri dirasakan klien menjalar hingga ke punggung, dengan skala nyeri sedang (4) DO: a.Terlihat luka operasi pemasangan WSD pada linea aksilaris anterior ICS 4 yang tertutup kassa ± 10 cm b.Sesekali klien terlihat memgangi luka operasi c.Wajah klien menyeringai d.TTV : Suhu: 36,8 C RR:36X/menit Nadi: 96x/menit TD:130/90 mmhg DS: Pasien mengatakan batuk serta lendir pada tenggorokannya dan lendir yang sulit dikeluarkan Do: a.Pasien terlihat sesekali mengusap-usap tenggorokannya b. RR:36X/menit c.Terdengar suara ronkhi pada paru kiri tidak terdengar suara wheezing pada semua lapang paru. Dari bagian paru kiri terdiri dari 2 lobus, dan paru kanan 3 lobus
d.TTV TD: 130/90 mmhg Nadi:96x/menit teraba kuat RR:36X/menit dengan nafas cepat, serta reguler Suhu: 36,8 C e.Klien terlihat dalam posisi semi fowler. DS: - Do: a.Saat batuk terkadang klien tidak memakai masker. b.Saat batuk klien membuang lendir pada sembarang tempat c.Klien tidak menutup mulut disaat batuk d.Keluarga klien juga tidak memakai masker. DS: Klien mengatakan tidak mengetahui dengan jelas penyakit paru yang di derita Do: Klien tampak kebingungan ketika ditanya tentang penyakit paru yang di derita | Etiologi Kuman TB di
Nyeri akut M.Tuberkulosis
Menghasilkan secret Penumpukan secret Secret tidak keluar saat batuk Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
inhalasi atau airbone
terhirup oleh orang
Resiko penyebaran infeski
Defisiensi pengetahuan | Masalah Nyeri akut Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Resiko penyebaran infeksi Defisiensi pengetahuan |
![clip_image065[1]](https://lh3.googleusercontent.com/-1PpyEjygrRA/WfrKfPuEybI/AAAAAAAACL8/hDMhsbjhqVca6GK-ISuahozpRFTWZDpDACHMYCw/clip_image065%255B1%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image065[1]"){kind=small}
![clip_image066[1]](https://lh3.googleusercontent.com/-djsHRNt0x2s/WfrKpxgg-mI/AAAAAAAACMU/PayWsIcESRw0pRsnmS_5fqSc8bU6-UlGgCHMYCw/clip_image066%255B1%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image066[1]"){kind=small}
![clip_image067[1]](https://lh3.googleusercontent.com/-cl19sMPixTQ/WfrKtaI7tOI/AAAAAAAACMg/gnV6j83IzMoq6Y6JV3r6PHX6UokWBpYuwCHMYCw/clip_image067%255B1%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image067[1]"){kind=small}
![clip_image067[2]](https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgx8jYrUgY5VYMh4ukfpkCS2mQeYo7SgQ4L78kfFZ7t4N2ZDc02pVPTIAAPdFgzzYlYIB7AZbIDAvu4o8x9jjv5M1jR2Vee7X5c79OVSYCEQTj7R1KrS-dngUajR85mKWXOGI6meQQjdsI/?imgmax=800 "clip_image067[2]"){kind=small}
![clip_image066[2]](https://lh3.googleusercontent.com/-aNwXiPOfePc/WfrK09tbFNI/AAAAAAAACM4/DVBSeKLRS1oIV3iVfAUPE9e1hJxt4AREQCHMYCw/clip_image066%255B2%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image066[2]"){kind=small}
![clip_image065[2]](https://lh3.googleusercontent.com/-Kbf4ubfMoOk/WfrK1wBlCPI/AAAAAAAACNA/0qaiW4InMSQ5OSHthBXw3UTh0rAYTrmkQCHMYCw/clip_image065%255B2%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image065[2]"){kind=small}
![clip_image073[1]](https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjNHqFpjIBTEdw-NzXfjBpyjTpKje-buxbKU7C8yjhpjsmkbRmQgGQNzEsBTn4HTZzKaQdQIcqkV91H66GeYvNYCeRr6d_wClNLLDF3HZ5j0NIjEf3xiKfVgJhCPs1oydtjOAekeUOH7mY/?imgmax=800 "clip_image073[1]"){kind=small}
![clip_image073[2]](https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiSdoOC-fx9C9febNh9jbhREpiU895oG3w-iWCfsO1d2qz573oCemmgnu_F8GSumdyhuHRWXTmOzkQuHG-FJkdMQh9Mk3jTSJVwTqyjqhFMgwQcCHJeBTgLojSRM8WJerAMf6GxeY14rgc/?imgmax=800 "clip_image073[2]"){kind=small}
![clip_image073[3]](https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEibU9ETyBfN536o4hvJOz6_0YO-_Wd7vgQvtEOuhluy3XdGPy2VKUzRZjlw1OYf5HPss6ydi1g_4JxqxRyHAg5GlZw9gCErrNCT1SfeZ6BHOyytbUd2x4p0P3ljhigLSsEvWOUZ2Kgkk58/?imgmax=800 "clip_image073[3]"){kind=small}
![clip_image073[4]](https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj8-FQKFuA-BvqYO-OSH5OLCB1Gwh6f_yrPIMnJz9m1Kl2XNizQ6CBVu2bnGLck7e_nNOE9XzM9tGeUrVlUKS6ppERhGXXoFT7dAyA1u37bK70Z5RvhI4cUpfhvaMWlgZNiIJYn8-WBgT4/?imgmax=800 "clip_image073[4]"){kind=small}
![clip_image073[5]](https://lh3.googleusercontent.com/-XIGTc2jFCTA/WfrLSZAxaEI/AAAAAAAACOk/RqKPmIUiJUEbnVBz8qJ9WVDfnHWL_NhiwCHMYCw/clip_image073%255B5%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image073[5]"){kind=small}
![clip_image073[6]](https://lh3.googleusercontent.com/-WC_q9-sCqLo/WfrLX9kiklI/AAAAAAAACO8/815iEm55k-EmYNxECNAwGKCxUhxv5OUigCHMYCw/clip_image073%255B6%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image073[6]"){kind=small}
![clip_image073[7]](https://lh3.googleusercontent.com/-oLtVtddMhew/WfrLbT7g8FI/AAAAAAAACPE/QXm6bXiAyN4V825vX9RVv5h5obMmlmtywCHMYCw/clip_image073%255B7%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image073[7]"){kind=small}
![clip_image073[8]](https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhNFp8mRgjdmod9U3lZBgQj5gB1VLs1oRC2YyKnh5Ja4x-6isJLAniAZvoqQzNl2xgbEH9dksCdSCyx0I8biRPBCDN9X07Db7CJyp7Xi4KOGYQer_ocyMqcj4k4cfRWJFmnOTW2bRJfh6s/?imgmax=800 "clip_image073[8]"){kind=small}
![clip_image073[9]](https://lh3.googleusercontent.com/-TIUCNA6IMtE/WfrLdc-iCXI/AAAAAAAACPU/Nuu3LHL_TxIMpWL12RiAVje0qB0QRqh8wCHMYCw/clip_image073%255B9%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image073[9]"){kind=small}
![clip_image073[10]](https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiJPociGp4ZoOSvOTZboryjc0c8XwzrZV3-HJaaNWAd9YsJLXexfAjb4Jsrnr2PZbcQXua046Y2arGwJOrp6XY9uW2N1lumnMq0zznz6wdctGV_7cOKCabF4u97Ux5LIx2BhCUTmH_kxqI/?imgmax=800 "clip_image073[10]"){kind=small}
Daftar Masalah
Nama Klien : Tn. M
No. Reg :00.42.09
Rawat Hari Ke : 10
|
2-6-2014 Pukul 14.00 2-6-2014 Pukul 14.01 2-6-2014 Pukul 14.02 2-6-2014 Pukul 14.03 | Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret yang di tandai dengan pasien mengatakan batuk bercampur lendir pada tenggorokannya. Pasien terlihat sesekali mengusap-usap tenggorokannya, RR:36X/menit sputum sulit dikeluarkan oleh pasien, suara nafas ronkhi Nyeri akut berhubungan dengan insisi jaringan ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada luka operasi pada dada kirinya, terlihat luka operasi pemasangan WSD pada linea aksilaris anterior ICS 4 yang tertutup kassa ± 10 meter.Tekanan WSD 8-20Sekersi cairan WSD 200 cc/24 jam, berwarna kuning Sesekali klien terlihat memgangi luka operasi. Skala nyeri 4(sedang), wajah klien menyeringai Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan saat batuk terkadang klien tidak memakai masker, saat batuk klien membuang lendir pada sembarang tempat klien tidak menutup mulut disaat batuk, keluarga klien juga tidak memakai masker. Defisiensi pengetahuan berhubugan dengan kurangnya informasi yang ditandai dengan klien mengatakan tidak mengetahui dengan jelas penyakit paru yang di derita. Klien tampak kebingungan ketika ditanya tentang penyakit paru yang di derita | Tanggal Teratasi | TTD |
III. Nursing Care Plan
Nama Klien : Tn.M
No. Reg :00.42.09
Rawat Hari Ke : 10
| No | Dx keperawatan | Tujuan | Intervensi | Rasoional |
| 1 2. . 3. 4. | Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peradangan pada bronkhus yang di tandai dengan pasien mengatakan batuk serta lendir pada tenggorokannya yang tidak bisa di keluarkan. Pasien terlihat sesekali mengusap-usap tenggorokannya, Terdengar suara ronkhi pada thorak sinistra. RR: 36X/ menit Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi di linea aksilaris anterior pada ICS 4, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah ketika dibuat bergerak, nyeri berkurang saat pasien istirahat, nyeri dirasakan klien menjalar hingga ke punggung, dengan skala nyeri sedang (4) Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan saat batuk terkadang klien tidak memakai masker, saat batuk klien membuang lendir pada sembarang tempat klien tidak menutup mulut disaat batuk, keluarga klien juga tidak memakai masker. Defisiensi pengetahuan berhubugan dengan Kurangnya informasi yang ditandai dengan Klien mengatakan tidak mengetahui dengan jelas penyakit paru yang di derita,Klien tampak kebingungan ketika ditanya tentang penyakit paru yang di derita | Setelah tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan jalan nafas kembali efektif KH: 1.Klien mampu melakukan batuk efektif 2.Klien mampu mengeluarkan secret secara efektif 3.Mempunyai jalan nafas paten (tidak terdapat suara nafas tambahan seperti ronkhi, wheezing pada paru kri maupun paru kanan. 4.Pada pemeriksaan auskultasi memilki suara nafas jernih 5.Irama frekuensi pernafasan, dan TTV dalam rentang normal. (TD 100-140/60-9- mmhg, N 60-100x/menit, S 36,5-37,5 Co) 6.Klien tetap pada posisi semi fowler dengan sandaran bantal 7.Mempunyai fungsi paru dalam batas normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan nyeri hilang KH: 1.Klien menggunakn tindakan pencegahan nyeri 2.Pasien melaporkan atau mengatakan kalau nyeri sudah hilang atau berkurang 3.Ekspresi wajah klien terlihat rileks 4..TTV dalam batas normal TD:100-140 80-90 mmhg N:60-90 x/menit RR:16-20 x/menit S:36,5-37,5Co 5.Skala nyeri 1-3 6.Klien terlihat tidak memegangi daerah luka operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan penyebaran infeksi tidak terjadi KH: 1.Klien dapat memperlihatkan perilaku sehat (menutup mulut ketika batuk atau bersin) 2. Klien dapat mendeskripsikan proses penularan penyakit serta penatalaksanaan 3.Klien dapat menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 4.Jumlah leokosit dalam batas normal (4000- 10.000) 5.Tidak ada anggota keluarga atau orang yang tertular penyakit seperti penderita 5.Klien dan keluarga dapat menggunakan masker dalam melakukan aktivitas seperti( berbicara, bersin, maupun batuk) 6.Klien dapat selalu memperthankan perilaku sehat (menutup mulut ketika bersin atau batuk) Setelah tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan Defisit pengetahuan dapat teratasi KH: 1.Pasien mengatakan mengerti tentang penjelesan yang diberikan tentang penyakit TB yang di derita 2.Pasien mampu menjelaskan kembali tentang penyakit paru mulai dari definisi, penyebab, tanda gejala sampai penangananya 3.Terlihat wajah klien yang tidak bingung saat ditanya oleh perawat | Aktifitas Keperawatan 1.Jelaskan pada klien dan keluarga tentang penyebab lendir yang timbul pada tenggorokan dan tindakan yang akan dilakukan 2.Mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja untuk memfasiltasi kesejahteraan fisilogis dan psikologis (dengan semi fowler) 3.Mengumpulkan dan menganalisi data pasien untuk memasatikanm kepatenan jalan nafas. 4.Kaji kedalaman frekuensi serta suara nafas pada pasien dan TTV 5.Aukultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara nafas tambahan 6.Anjurkan klien untuk minum air hangat bila lendir masih dirasakan sebanyak 1 gelas perhari Aktivitas keperawatan 1.Catat jenis dan jumlah secret yang dikumpulkan Aktifitas Kolaborasi 8.Rundingkan dengan ahli terapi pernafasan, dan dokter dengan pemberian terapi, OAT (Rifampisin 1x450 mg, etambutol 1x100mg, INH 1x300mg, B6 1x1mg) 9.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi aerosol, nebulizer ultrasonic. Aktifitas Lain 10.Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret seperti batuk efektif. 11.Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada (misalnya semi fowler) Penyuluhan untuk pasien atau keluarga 1I.Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok di dalam ruangan perawatan 12.Instrusikan kepada pasien tentang batuk dan teknis nafas dalam untuk memudahkan pengeluaran secret 13.Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan pada sputum, seperti warna, karakter, jumlah dan bau Aktivitas keperawatan 1.Jelaskan pada pasien tentang pengertian, penyebab nyeri 2.Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian 3.Minta pasien menilai nyeri pada skala 0-10 4.Gunakan bagan alir nyeri untuk memantau peredaran nyeri oleh analgesic dan kemungkinan efek sampingnya 5.Kaji nyeri pasien, gunakan kata – kata yang sesuai usia dan tingkat perkembangan nyeri 6.Kaji intensitas lokasi, durasi,frekuensi. serta karakteristik nyeri Aktivitas kolaboratif 1.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgesic 2.Anjurkan klien melakukan tindakan pengedalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat( dengan distraksi relaksasi Seperti, menarik nafas panjang, membaca Koran, menonton tv, dan mengobrol dengan orang lain 3.Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil 4.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgesic Aktifitas Keperawatan 1.Kaji patologi penyakit (fase aktif atau inaktif) dan potensial penyebaran infeksi 2.Identifikasi orang lain yang beresiko seperti (keluarga, teman dekat, maupun tetangga) 3.Anjurkan klien untuk batuk atau bersin dan mengeluarkan sputum pda tissu dan menghindari meludah di sembarang tempat. 4.Menganjurkan klien untuk menggunakan masker 5.Monitor suhu sesuai indikasi 6.Anjukan klien untuk tidak menghentikan terapi obat sampai 6 bulan 7.Tingkatkan intake nutrisi
8.Beriakan terapi dengan antibiotic bila perlu (Ceftriaxone 2x2 gram) Infection Protection 1.Monitor tanda, gejala infeksi sistemik dan local
2.Monitor kerentanan terhadap infeksi 3.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic (Infus levofloxacin 1x500 gram) 4.Instrusikan klien untuk minum antibiotic obat sesuai advis dokter dengan tepat waktu sesuai dosis anjuran. Mandiri 1.Minta waktu pada klien dan keluarga untuk dilakukanya penyuluhan tentang penyakit yang di derita 2.Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk di lakukannya penyuluhan 3.Beri penyuluhan pada pasien dan keluarga tentang penyakit TB yang di derita pasien sesuai dengan tingkat pemahaman klien 4.Beri kesempatan pada klien dan keluarga untuk mengajukan pertanyaan 5.Beri pertanyaan pada keluarga dan klien tentang penjelasan penaykit TB yang sudah di jelaskan oleh perawat | 1.Menambah pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakitnya serta menmbah kepercayaan klien dan keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan perawat. 2.Memberikan kebebasan paru dalam mengembang dengan posisi semi fowler 3.Mengetahui tingkat keadaan pernafasan klien terhadap masalah yang muncul 4.Mengetahui tingkat keadaan pernafasan klien dan TTv 5.Mengetahui keadaan paru terhadap masalah yang terjadi 6.Air hangat akan mempermudah mengencerkan lendir melalui proses konduksi yang mengakibatkan arteri pada area sekitar leher vasodilatasi sehingga lendir mudah dikeluarkan 1.Mengetahui keadaan secret terhadap penagruh infeksi 8.Membebaskan jalan nafas dari lendir yang menggangu bersihan jalan nafas. 9.Mempermudah lendir untuk keluar dengan terapi tersebut 10.Batuk efektif merupakan cara untuk mengeluarkan lendir yang terakumulasi dalam tenggorokan 11.Posisi tersebut merupakan posisi yang efektif untuk mengembangkan paru 11.Asap rokok mempunyai kandungan zat yang dapat mengganggu kesehatan paru. 12.Tehnik tersebut dapat memberikan kebebasan paru dalam mengembangkan paru. 13.Perubahan yang terjadi menandakan perkembagan kesehatan klien 1.Menambah pengetahuan klien dan keluaga tentang nyeri 2.Mengetahui gambaran keadaan nyeri dalam penentuan intervensi yang tepat 3.Respon klien menunujukkan intervensi yang dibutuhkan oleh klien 4.Mengetaui tingkat pengaruh terapi yang diberikan melalui alir nyeri 5.Mengetahui keadaan nyeri sesuai dengan tingkat perkembangan dan usia 6. Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan klien. 1.Analgesik golongan terapi yang dapat menurunkan tingkat nyeri 2.Mengalihkan tingkat perhatian terhadap nyeri yang dirasakan dengan tehnik tersebut 3.Meminimalkan terjadinya nyeri menjadi hebat 4.Analgesik merupakan golongan terapi yang dapat menurunkan tingkat nyeri 1.Mengetahui kondisi nyata dari masalah klien walaupun fase inaktif bukan berarti tubuh klien terbebas dari kuman tuberculosis 2.Mengurangi risiko anggota keluarga untukt ertular dengan penyakit yang sama dengan klien 3.Meminimalkan terjadinya penyebaran infeksi karena penyebaran bakteri melalui droplet. 4.Penggunan masker dapat mengurangi terjadinya penyebaran dan penularan infeksi 5.Suhu yang meningkat menggambarkan adanya peradangan dalam tubuh oleh suatu bakteri yang menyebabkan infeksi 6.Syarat pengggunan terapi OAT selama 6 bulan bila terputus mengakibatkan resistensi bakteri dan pengobatan dimulai dari awal. 7.Nutrisi dapat meningkatkan metabolisme tubuh 8.Antibiotik merupakan golongan obat yang dapat menurunkan tingkat perkembangan bakteri 1.Meminimalkan terjadinya infeksi menyebar ke bagian organ lain. 2.Mengetahui secara dini terjadinya suatu infeksi 3. levofloxacin merupakan golongan obat yang dapat menurunkan tingkat perkembangan bakteri 4.Kepatuhan terhadap konsumsi obat dapat mempercepat proses kesembuhan pada klien 1.penyuluhan yang telah mendapatkan persetujuan dari klien maupun keluarga memberikan suasana penyuluhan lebih nyaman 2.Lingkungan yang gaduh serta ramai akan membuat suasana penyuluahn tidak nyaman sehingga materi yang tersampaikan pada klien dan keluarga kurang. 3.Dengan penyuluhan yang diberikan dapat meminimalkan terjadinya kurangnya pengetahuan pada klien dan keluarga 4.Dengan pertanyaan yang di sampaikan membuat suasana penyuhuan semakin baik dan keluarga semakin paham 5.Mengetahui tingkat pengetahuan klien, keluarga terhadap penjelasan yang sudah di berikan |
![clip_image080[1]](https://lh3.googleusercontent.com/-JG1Fbs809Io/WfrLmenrOyI/AAAAAAAACP0/nFTee557IRoaZBQi7JRLw6uDrl2v2eV2gCHMYCw/clip_image080%255B1%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image080[1]"){kind=small}
Implementasi
Nama Klien : Tn. M
No. Reg : 00.42.09
Rawat Hari Ke : 10
| No. Dx | Tgl / Jam | Tindakan Keperawatan | TTD |
| 1. 2. 3. 4. | Senin 2-06-2014 14.07 wib 14.09 wib 14.10 wib 14.15 wib 14.18 wib 14.20 wib 14.25 wib 14.27 wib 19.00 wib 20.05 wib 20.30 wib 21.10 wib 14.31 wib 14.35 wib 14.37 wib 14.39 wib 14.31 wib 20.35 wib 14.37 wib 14.38 wib 14.39 wib 15.05 wib 20.15 wib 14.17 wib 14.20 wib 14.23 wib 20.11 wib 20.15 wib 15.20 wib 15.22 wib 15.30 wib 15.40 wib 15.50 wib | 1.Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang penyebab lendir yang timbul pada tenggorokan dan tindakan yang akan dilakukan Respon: menambah pengetahuan klien dan keluarga serta menambah rasa kepercayaan klien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan 2.Mengkaji kedalaman frekuensi serta suara nafas pada pasien Respon: RR 36x/menit terdengar suara ronkhi pada paru kiri di lobus bawah kiri. 3. Menganjurkan klien untuk minum air hangat bila lendir masih dirasakan sebanyak 1 gelas perhari Respon: Klien mengatakan akan melakukan anjuran yang diberikan terbukti dengan klien meminum air putih dalam kondisi hangat 4.Menganjurkan klien untuk batuk efektif Respon: Klien mempraktekkan batuk efektif dengan cara(tarik nafas dalam 3 x dan yang tarik nafas ke 3 batukkan) 5.Memberikan Posisi semi fowler dengan bantal Respon: Klien terlihat nyaman dengan posisi yang diberikan 6.Mengkaji TTV Respon: Suhu 36,8 C,Nadi 96x/menit, RR 24x/menit,TD 130/90 mmhg 7.Melaksanakan hasil kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi nebul ventolin dan bisolvon Respon: Pasien terlihat nyaman saat di berikan terapi tersebut 8.Melaksanakan advice dokter dalam pemberian terapi oral ambroxol Respon: Klien meminum obat yang diberikan 9.Melaksanakan hasil kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi nebul ventolin dan bisolvon Respon: Pasien terlihat nyaman saat di berikan terapi tersebut 10.Melaksanakan hasil kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi nebul ventolin dan bisolvon Respon: Pasien terlihat nyaman saat di berikan terapi tersebut 11.Melaksanakan advice dokter dalam pemberian obat oral ambroxol 1x 30 mg, rifampisin 2x450 mg, etambutol 1x 1000mg, INH 1x 300 mg, dan B6 1x1 mg. 12.Mengkaji TTV Respon: Suhu 36,5 C,Nadi 96x/menit, RR 22x/menit,TD 130/100 mmhg 1.Menjelaskan padapasien tentang pengertian nyeri dan penyebab Respon: Pasien mengatakan mengerti tentang penjelasan yang diberikan perawat 2.Mengkaji intensitas lokasi, kualitas serta karakteristik nyeri Respon: Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi dada sebelah kiri, nyeri dirasakan hilang timbul dan dapat menyebar pada punggung kiri. 3.Meminta klien untuk menilai menilai nyeri pada skala 0-10 Respon: Pasien menunjuk angka 4 4.tarik nafas panjang dari hidung kemudian hembuskan lewat mulut dan relaksasi dengan mengobrol dengan orang lain Respon: Pasien mengikuti anjuran yang diberikan perawat tentang tehnik relaksasi dengan menarik nafas dari hidung serta mengeluarkannya lewat mulut. Pasien juga mampu melakukan distraksi dengan berkomunikasi dengan perawat 5.Melakukan advis dokter dalam pemberian terapi antrain 1000 mg (iv) Respon:Terapi masuk melalui iv, tidak terdapat tanda-tanda iritasi, pasien terlihat tenang 6.Melakukan advis dokter dalam pemberian terapi antrain 1000 mg (iv) Respon:Terapi masuk melalui iv, tidak terdapat tanda-tanda iritasi, pasien terlihat tenang 1.Memberikan diit BTKTP (bubur tinggi kalori tinggi protein) Respon: Klien menghabiskan semua diit yang diberikan 2.Mengidentifikasi risiko penyebaran infeski misalnya anggota keluarga, teman dekat. Respon: Tidak ada anggota keluarga, teman dekat yang sakit seperti klien 3.Menganjurkan kepada klien jika batuk atau bersin ludahkan ke tissue Respon: Klien mengikuti anjuran yang diberikan terbukti saat batuk dan bersin klien meludah ke tissue 4.Menganjurkan pada klien untuk menggunakan masker disaat melakukan aktifitas seperti berbicara, batuk maupun bersin Respon: Klien mengatakan mengikuti anjuran yang diberikan terbukti saat klien berbicara, batuk klien memakai masker 5.Melakukan advis dokter dalam pemberian terapi antibiotic (Ceftriaxone 1x1 gr secara iv) Respon: Terapi masuk tidak terdapat tanda-tanda alergi 6.Mengkaji TTV Respon: 36,8Co, Nadi 96x/menit, RR 24x/menit, TD 130/90 mmhg 7.Memberikan diit BTKTP Respon: Klien menghabiskan semua diit yang diberikan 8.Menganjurkan kepada klien untuk tidak menghentikan terapi Respon: Klien mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan 9.Mengkaji TTV Respon: 36,5Co, Nadi 96x/menit, RR 22x/menit, TD 130/100 mmhg 10.Mengkaji nilai leokosit Respon: Nilai leokosit 9,2/L 1.Meminta waktu pada klien dan keluarga untuk dilakukanya penyuluhan tentang penyakit yang di derita Respon: Klien dan kelurga menerima perawat dan mempersilahkan memulai penyuluhan waktu itu juga 2.Menciptakan lingkungan yang kondusif untuk di lakukannya penyuluhan Respon: lingkungan di dalam ruangan pasien cukup tenang 3.Memberi penyuluhan pada pasien dan keluarga tentang penyakit TB yang di derita pasien sesuai dengan tingkat pemahaman klien mulai dari definisi, penyebab, pencegahan, komplikasi dan penanganan. Respon: Klien dan keluarga mengatakan mengerti tentang penyuluhan yang di berikan 4.Memberi kesempatan pada klien dan keluarga untuk mengajukan pertanyaan Respon: Klien menanyakan bagaimana cara yang mudah untuk menghindari penyakit TB 5.Memberi pertanyaan pada keluarga dan klien tentang penjelasan penaykit TB yang sudah di jelaskan oleh perawat Respon: Klien dan keluarga mampu menjawab pertanyaan yang diberikan. |
Evaluasi
Nama Klien : Tn.M
No. Reg : 00.42.09
Rawat Hari Ke : 10
|
1. 2 3 4 | Tanggal 2-06-2014 21.00 wib 21.07 21.35 wib 21.30 wib | Evaluasi S: 1.Klien mengatakan masih belum bisa melakukan batuk efektif 2.Klien mengatakan belum mampu mengeluarkan secret secara efektif O: 1.Pernafasan klien belum paten karena terdapat suara nafas tambahan ronkhi 2.Terdapat suara nafas tambahan ronkhi pada paru kiri, tidak terdapat suara wheezing pada semua lapang paru kanan maupun kiri
2.RR: 24x/menit.(frekunsi pernafasan belum normal) 3.Pada pemeriksaan auskultasi suara nafas belum jernih (terdapat suara nafas tambahan ronkhi) 4.Klien belum mampu melakukan batuk efektif 5.Klien dapat mempertahankan posisi semi fowler dengan sandaran bantal A: Bersihan jalan nafas belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1.Kaji suara nafas tambahan (Ronkhi maupun wheezing) 2. Pantau tanda tanda vital terutama RR 3.Laksanakan advis dokter dalam pemberian ambroxol 3x30 mg per oral ,rifampisin 1X450 mg, etambutol 1x 1000mg, INH 1x 300mg dan B6 1x1 mg 4.Laksanakan advis dokter pemberian nebulizer ventolin + bisolvon 5. Anjurkan klien minum air hangat bila lendir masih terasa 1 gelas per hari 6. Anjurkan klien batuk efektif 7.Anjurkan klien mempertahankan posisi semi fowler S: 1.Klien mengatakan nyeri sudah berkurang 2.Klien mengatakan skala nyeri 3 3. Klien mengatakan mampu melakukan Pengendalian terhadap nyeri dengan tarik nafas panjang O: 1.TTV Suhu 36,8Co, nadi 96x/menit, RR 36, TD 130/90 mmhg 2.Klien mampu menggunakan tindakan pengedalian nyeri 3.Ekspresi wajah klien terlihat rileks 4.Tidak terlihat klien gelisah atau ketegangan otot 5.Klien terlihat melakukan anjuran yang diberikan tentang cara pengalihan nyeri seperti (berbicara dengan orang lain dan tarik nafas panjang) 6.Tidak terlihat klien menangis atau merintih A: Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagain P: Lanjutkan intervensi 1.Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian 2.Minta pasien menilai nyeri pada skala 0-10 3.Gunakan bagan alir nyeri untuk memantau peredaaan nyeri oleh analgesik 4.Kaji intensitas lokasi, kualitas serta karakteristik nyeri 5.Ajarkan tehnik distraksi relaksasi seperti tarik nafas panjang serta relaksasi dengan ngobrol dengan orang lain 6. Kaji TTV 7.Laksanakan advis dokter dalam pemberian injeksi antrain 1000mg iv S: - O: 1.Klien belum terbiasa menutup mulut saat batuk maupun bersin 2 Klien mempunyai tempat baki berisi air sabun untuk membuang dahak klien 3.Keluarga belum terbiasa menggunakan masker saat berada dalam ruangan klien. A: Resiko penyebaran infeski teratasi sebagian P: 1.Kaji patologi penyakit (fase aktif atau inaktif) dan potensial penyebaran infeksi 2.Identifikasi orang lain yang beresiko seperti (keluarga, teman dekat, maupun tetangga) 3.Anjurkan klien untuk batuk atau bersin dan mengeluarkan sputum pda tissu dan menghindari meludah di sembarang tempat. 4.Menganjurkan klien untuk menggunakan masker 5.Monitor suhu sesuai indikasi 6.Anjukan klien untuk tidak menghentikan terapi obat sampai 6 bulan 7.Tingkatkan intake nutrisi 8.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic (Ceftriaxone 2x2 gram) 9.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic (Infus levofloxacin 1x500 gram) S:Klien dan keluarga mengatakan mengerti tentang penyuluhan yang diberikan O:1.Klien dan keluarga terlihat cukup tenang setelah mendapatkan penjelsan 2.Ekspresi wajah klien dan kelurga telihat tidak bingung,terbukti dengan pasien yang tidak Tanya Tanya kembali pada perawat A: Defisit pengetahuan teratasi P: Intervensi di hentikan |
![clip_image064[1]](https://lh3.googleusercontent.com/-fGejoEQpDPc/WfrLozZOenI/AAAAAAAACQE/--LJ0yx_Vh096nN6nGd7O4I3-hNt1DNLACHMYCw/clip_image064%255B1%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image064[1]"){kind=small}
![clip_image062[1]](https://lh3.googleusercontent.com/-Cwq-oAi4YLI/WfrLp44yAxI/AAAAAAAACQM/sEJe4YHd9mQiWIKI4QA54VHT0HS7yjMQwCHMYCw/clip_image062%255B1%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image062[1]"){kind=small}
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : 3-06-2014
Nama Klien : Tn.M
No. Reg :00.42.09
Rawat Hari Ke : 11
|
1. 2. 3. | Tanggal 3-06-2014 3-06-2014 3-06-2014 | Jam 07.10 07.12 07.15 07.16 07.18 07.20 07.23 14.25 14.28 19.29 20.10 20.11 20.15 20.30 20.40 20.55 07.20 07.24 07.25 14.25 14.28 14.29 20.00 20.10 20.20 20.25 07.36 06.45 08.10 08.15 08.16 08.17 08.19 14.35 14.37 14.39 20.40 20.50 | Evaluasi (SOAPIE) S: 1.Klien mengatakan masih batuk dan belum bisa melakukan batuk efektif 2.Klien mengatakan belum mampu mengeluarkan lendir yang ada di tenggorokan O: 1.Terdapat suara tambahan ronkhi pada paru kiri 2.RR: 22x/menit (Frekuensi pernafasan belum normal) 3.Pada pemeriksaan auskultasi suara nafas belum jernih( terdapat suara ronkhi) 4.Pernafasan belum paten karena trdapat suara nafas tambahan (ronkhi) 5.Klien belum mampu mengeluarkan lendir yang ada di tenggorokan. 6.Klien belum mampu melakukan batuk efektif 7.Klien dapat mempertahankan posisi semi fowler dengan sandaran bantal A: Bersihan jalan nafas belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1.Kaji suara nafas tambahan (Ronkhi maupun wheezing) 2. Pantau tanda tanda vital terutama RR 3.Laksanakan advis dokter dalam pemberian ambroxol 3x30 mg per oral ,rifampisin 1X450 mg, etambutol 1x 1000mg, INH 1x 300mg dan B6 1x1 mg 4.Laksanakan advis dokter pemberian nebulizer ventolin + bisolvon 5. Anjurkan klien minum air hangat bila lendir masih terasa 1 gelas per hari 6. Anjurkan klien batuk efektif I: 1.Mengakaji suara nafas tambahan Respon: terdapat suara nafas tambahan ronkhi 2.Memantau tanda-tanda vital Respon: RR 22x/menit, TD: 110/90 mmhg, S:36,7 Co, N:88x/menit 3.Melaksanakan advis dokter dalam pemberian ambroxol 3x 1 per oral Respon: Obat diminum oleh pasien tidak terjadi tanda tanda alergi 4.Melaksanakan advis dokter dalam pemberian amiodipin 1x 1 per oral Respon: Obat diminum oleh pasien tidak 5.Melaksanakan advis dokter dalam pemberian nebulizer ventolin+bisolvon Respon: Pasien terlihat nyaman ketika di berikan nebulizer 6.Menganjurkan klien untuk batuk efektif (dengan cara tarik nafas 3x dan yang ketiga batukkan). Respon: Klien melakukan anjuran yang diberikan dengancara tarik nafas 3x dan yang ketiga di batukkan 7.Melaksanakan advis dokter dalam pemberian ambroxol 3x 1 per oral Respon: Obat diminum oleh pasien tidak terjadi tanda tanda alergi 8.Melaksanakan advis dokter dalam pemberian nebulizer ventolin+bisolvon Respon: Pasien terlihat nyaman ketika di berikan nebulizer 9.Melaksanakan advis dokter dalam pemberian nebulizer ventolin+bisolvon Respon: Pasien terlihat nyaman ketika diberikan nebulizer 10.Melaksanakan advis dokter dalam pemberian ambroxol 3x 1 per oral Respon: Obat diminum oleh pasien tidak terjadi tanda tanda alergi 11.Melaksanakan advis dokter dalam pemberian terapi oral rifampisin 1x 459 mg, INH 1x300 mg, etambutol 1x1000mg, dan B 6 Respon: Obat diminum oleh pasien tidak terjadi tanda tanda alergi 12.Mengakaji suara nafas tambahan Respon: tidak terdapat suara nafas tambahan rohki atauupun whezing 13.Melaksanakan advis dokter dalam pemberian nebulizer ventolin+bisolvon Respon: Pasien terlihat nyaman ketika di berikan nebulizer 14.Memantau tanda-tanda vital Respon: RR 34x/menit E:Klien mengatakan sudah tidak batuk namun lendir di tenggorokan masih ada tetapi sedikit, RR 32 X/menit, suara nafas ronkhi. S: 1.Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang 2.Pasien mengatakan skala nyeri 2 3.Pasien mampu menggunakan cara pengendalian nyeri(dengan tarik nafas panjang) O: 1.Klien mampu melaporkan nyeri dapat dikendalikan 2.TTV Suhu 36,7 C,Nadi 88x/menit, RR 24,TD 110/90 mmhg 3. Ekspesi wajah klien rileks 4.Tidak terlihat klien gelisah atau ketegangan otot 5.Tidak terlihat klien merintih atau menangis 6.klien sudah tidak terlihat memegangi luka operasinya A: Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagain P: Lanjutkan intervesni 1.Minta pasien menilai nyeri pada skala 0-10 2.Gunakan bagan alir nyeri untuk memantau peredaran nyeri terhadap efek analgesic 3.Kaji intensitas lokasi, kualitas serta karakteristik nyeri 4.Ajarkan tehnik distraksi relaksasi seperti tarik nafas (serta relaksasi dengan ngobrol dengan orang lain) 5. Kaji TTV 6.Laksanakan advis dokter dalam pemberian injeksi antrain 1x100mg I: 1.Mengkaji intensitas lokasi, kualitas, serta karakteristik nyeri Respon: Pasien mengatakan nyeri masih terasa pada luka operasi sebelah dada kiri,nyeri hilang timbul, namun tidak menyebar.kan tehnik distraksi 2.Mengajarkan tehnik distraksi relaksasi dengan tarik nafas panjang dan berkomunikasi dengan orang lain Respon: Pasien mengikuti anjuran yang di berikan 3.Mengkaji intensitas lokasi, kualitas, serta karakteristik nyeri Respon: Pasien mengatakan nyeri masih terasa pada luka operasi sebelah dada kiri,nyeri hilang timbul, namun tidak menyebar.kan tehnik distraksi 4.Mengajarkan tehnik distraksi relaksasi dengan tarik nafas panjang Respon:Pasien mengikuti anjuran yang di berikan 5.Mengkaji TTV pasien Respon: TTV Suhu 36,9 C,Nadi 86x/menit, RR 32,TD 110/100 mmhg 6.Mengkaji intensitas lokasi, kualitas, serta karakteristik nyeri Respon: Pasien mengatakan nyeri masih terasa pada luka operasi sebelah dada kiri,nyeri hilang timbul, namun tidak menyebar.kan tehnik distraksi 7.Mengajarkan tehnik distraksi relaksasi dengan tarik nafas panjang Respon:Pasien mengikuti anjuran yang di berikan 8.Mengkaji TTV pasien Respon: TTV Suhu 36,9 C,Nadi 89x/menit, RR 34,TD 110/90 mmhg E: Klien mengatakan nyeri sudah jarang terasa, skala nyeri 3 dan wajah klien terlihat rileks dengan TTV Suhu 36,9 C,Nadi 89x/menit, RR 38,TD 110/100 mmhg S: - O: 1.Klien dapat memperilhatkan perlaku sehat (menutup mulut ketika batuk atau bersin) 2.Klien membuang sputum tempat yang disediakan keluarga, 3.Klien terlihat memakai masker, keluarga klien juga memakai masker saat menemani klien 4.Tidak ada anggota keluarga yang tertular penyakit seperti klien A:Resiko penyebaran infeski teratasi sebagian P: 1.Kaji patologi penyakit (fase aktif atau inaktif) dan potensial penyebaran infeksi 2.Identifikasi orang lain yang beresiko seperti (keluarga, teman dekat, maupun tetangga) 3.Anjurkan klien untuk batuk atau bersin dan mengeluarkan sputum pda tissu dan menghindari meludah di sembarang tempat. 4.Menganjurkan klien untuk menggunakan masker 5.Monitor suhu sesuai indikasi 6.Anjukan klien untuk tidak menghentikan terapi obat sampai 6 bulan 7.Tingkatkan intake nutrisi 8.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic (Ceftriaxone 2x2 gram) 9.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic (Infus levofloxacin 1x500 gram) I: 1.Memberikan diit BTKTP (bubur tinggi kalori tinggi protein) Respon: Klien menghabiskan semua diit yang diberikan 2.Mengidentifikasi risiko penyebaran infeski misalnya anggota keluarga, teman dekat. Respon: Tidak ada anggota keluarga, teman dekat yang sakit seperti klien 3.Menganjurkan kepada klien jika batuk atau bersin ludahkan ke tissue Respon: Klien mengikuti anjuran yang diberikan terbukti saat batuk dan bersin klien meludah ke tissue 4.Menganjurkan pada klien untuk menggunakan masker disaat melakukan aktifitas seperti berbicara, batuk maupun bersin Respon: Klien mengatakan mengikuti anjuran yang diberikan terbukti saat klien berbicara, batuk klien memakai masker 5.Melakukan advis dokter dalam pemberian terapi antibiotic (Ceftriaxone 1x1 gr secara iv) Respon: Terapi masuk tidak terdapat tanda-tanda alergi 6.Melakukan advis dokter dalam pemberian terapi infuse antibiotic (levoflaxin1x500 mg) Respon: Terapi masuk tidak terdapat tanda-tanda alergi 7.Mengkaji TTV Respon: 36,9Co, Nadi 86x/menit, RR 32x/menit, TD 110/100 mmhg 8.Memberikan diit BTKTP Respon: Klien menghabiskan semua diit yang diberikan 9.Melakukan advis dokter dalam pemberian terapi antibiotic (Ceftriaxone 1x1 gr secara iv) Respon: Terapi masuk tidak terdapat tanda-tanda alergi 10.Mengkaji TTV Respon: 36,9Co, Nadi 96x/menit, RR 34x/menit, TD 110/90 mmhg E:Saat batuk klien menutup mulutnya saat batuk, klien membuang sputum tempat yang disediakan keluarga, klien memakai masker, keluarga klien juga memakai masker saat menemani klien TTV 36,9Co, Nadi 96x/menit, RR 26x/menit, TD 110/90 mmhg |
![clip_image064[2]](https://lh3.googleusercontent.com/-b0AFVCBwGjo/WfrLuZ7K0nI/AAAAAAAACQg/QBLLBJqST1IOtGMeMclKfLg7lbylwPaeACHMYCw/clip_image064%255B2%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image064[2]"){kind=small}
![clip_image062[2]](https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjkHLR1l1uNQXDz5YwyWFXplqtQCkyNU3MYN6142TgCe0IqMB1wul76ma7DjnoEjVAfHTjeF59zD4TEQ3j-GNIqhyphenhypheny0Uyf0-rexb3z5rJlTYN2tkNSzpUmmYI1MTxcytnqJAn8Y-PrzEX4/?imgmax=800 "clip_image062[2]"){kind=small}
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : 4-06-2014
Nama Klien : Tn. M
No. Reg : 00.42.09
Rawat Hari Ke : 12
|
1. 2. 3. . | Tanggal 4-06-2014 4-06-2014 4-06-2014 | Jam 07.30 07.30 07.34 07.37 07.40 08.00 14.10 14.15 16.00 16.05 16.10 16.11 16.14 16.15 16.17 16.19 16.22 16.25 07.35 08.25 08.26 08.27 14.28 15.00 08.25 08.30 08.31 80.35 08.37 08.39 08.40 14.15 14.17 14.20 16.00 | Evaluasi (SOAPIE) S: 1.Klien mengatakan sudah tidak batuk dan sudah bisa melakukan batuk efektif 2.Klien mengataka mampu mengeluarkan lendir yang ada di tenggorokan O: 1.Terdapat suara tambahan ronkhi pada paru kiri 2.RR: 22x/menit (Frekuensi pernafasan belum normal) 3.Pada pemeriksaan auskultasi suara nafas belum jernih (terdapat suara ronkhi) 4.Pernafasan belum paten karena terdapat suara nafas tambahan (ronkhi) 5.Klien mampu mengeluarkan lendir yang ada di tenggorokan. 6.Klien mampu melakukan batuk efektif 7.Klien dapat mempertahankan posisi semi fowler dengan sandaran bantal A: Bersihan jalan nafas teratasi sebagian pasien pulang paksa. P: Lanjutkan intervensi 1. Kaji suara nafas tambahan 2. Pantau tanda tanda vital terutama RR 3.Laksanakan advis dokter dalam pemberian ambroxol 3x1per oral,amilodipin 1x1per oral ,rifampisin etambutol, INH dan B6 4.Laksanakan advis dokter pemberian nebulizer ventolin + bisolvon 5.Beriakan discharge planning (tentang TBC paru) I: 1.Mengakaji suara nafas tambahan Respon: tidak terdapat suara nafas tambahan. 2.Memantau tanda-tanda vital Respon: RR 36x/menit 3.Melaksanakan advis dokter dalam pemberian ambroxol 3x 1 per oral Respon: Obat diminum oleh pasien tidak terjadi tanda tanda alergi 4.Melaksanakan advis dokter dalam pemberian amiodipin 1x1 per oral Respon: Obat diminum oleh pasien tidak 5.Melaksanakan advis dokter dalam pemberian nebulizer ventolin+bisolvon Respon: Pasien terlihat nyaman ketika di berikan nebulizer 6.Melaksanakan advis dokter dalam pemberian ambroxol 3x 1 per oral Respon: Obat diminum oleh pasien tidak terjadi tanda tanda alergi 7.Melaksanakan advis dokter dalam pemberian nebulizer ventolin+bisolvon Respon: Pasien terlihat nyaman ketika di berikan nebulizer 8.Mengajarkan teknik napas dalam menghirup udara lewat hidung kemudian mengeluarkan lewat mulut. Respon: Klien mampu mengikuti anjuran ajaran yang diberikan. 9.Menganjurkan pada klien untuk meminum air hangat 1 gelas per hari dan batuk efektif dengan cara tarik nafas 3 kali dan yang ketiga batukkan. Respon: Klien mengikuti anjuran yang diberikan 10.Menganjurkan klien untuk selalu rutin minum obat OAT selama 6 bulan bulan tanpa terputus Respon: Klien mengerti tentang anjuran yang diberikan dan akan mengikuti anjuran yang diberikan. 11.Menjelaskan tentang efek samping dari mengkonsumsi obat OAT seperti mual, muntah, anoreksia, letih, malaise, gangguan penglihatan) Respon: Klien dan keluarga mengerti tentang penjelesan yang diberikan 12.Menganjurkan klien dan keluarga untuk makan makanan yang bergizi agar asupan nutrisi untuk klien terpenuhi Respon: Klien dan keluarga mengatakan akan mengikuti anjran yang diberikan. 13.Menunjuk pihak keluarga (istri atau anak) mejadi PMO mulai dari mempersiapkan obat, jumlah obat dan waktu minum obat Respon: Istri klien mau menjadi PMO untuk suaminya 14.Menganjurkan klien untuk memeriksakan kondisinya sebelum 1 bulan pengobatan habis dan sesudah pengobatan selesai Respon: Klien mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan 15.Menganjurkan klien dan keluarga untuk control dahak ulang 3 kali selama 2 bulan, untuk mengetahui BTA positif atau negative, dan foto rontygen Respon: Klien dan keluarga mengerti tentang anjuran yang diberikan dan akan mengikuti 16.Menganjurkan klien untuk selalu menjaga kebersiahan rumah serta selalu memberikan sinar matahari masuk ke dalam rumah. Respon: Klien dan keluarga akan berusaha melakukan anjuran yang diberikan. E:Klien mengatakan sudah tidak batuk dan lendir di tenggorokan tidak ada, RR 22x/menit, klien dan keluarga juga mengerti tentang penjelasan yang diberikan dan akan menerapkan anjuran yang diberikan R:Intervensi tercapai sebagian dan dihentikan karena pasien pulang (pulang paksa) S 1.Klien mengatakan nyeri sudah jarang terasa, 2.Klien mengatakan skala nyeri 2 3.Klien mengatakan mampu mengendalikan nyeri O: 1.TTV Suhu 36,3 C,Nadi 86x/menit, RR 20x/menit,TD 130/90 mmhg 2. klien sudah tidak terlihat memegangi luka operasinya 3.Ekspresi wajah klien terlihat rileks A: Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi P: 1.kaji intensitas lokasi, kualitas serta karakteristik nyeri 2.Ajarkan tehnik distraksi relaksasi seperti tarik nafas (serta relaksasi dengan ngobrol dengan orang lain) 3. Kaji TTV 4.Minta pasien menilai nyeri pada skala 0-10 5.Laksanakan advis dokter dalam pemberian injeksi antrain 3x100mg I: 1.Mengkaji intensitas lokasi, kualitas, serta karakteristik nyeri Respon: Pasien mengatakan nyeri jarang terasa pada luka operasi sebelah dada kiri,nyeri hilang timbul, namun tidak menyebarkan tehnik distraksi 2.Mengajarkan tehnik distraksi relaksasi dengan tarik nafas panjang dan mengobrol dengan orang lain. Respon:Pasien mengikuti anjuran yang di berikan 3.Mengkaji intensitas lokasi, kualitas, serta karakteristik nyeri Respon: Pasien mengatakan nyeri masih terasa pada luka operasi sebelah dada kiri,nyeri hilang timbul, namun tidak menyebar.kan tehnik distraksi 4.Mengkaji TTV pasien Respon:TTV suhu 37 C, nadi 87x/menit, RR 22x/menit,TD 110/90 mmhg E: Klien mengatakan nyeri sudah jarang terasa TTV Suhu 36,9 C, nadi 87x/menit, RR 38x/menit,TD110/90 mmhg R: Intervensi di hentikan pasien pulang S: - O: 1.Terlihat saat batuk klien menutup mulutnya 2.Klien membuang sputum tempat yang disediakan keluarga, 3.Klien terlihat memakai masker, keluarga klien juga memakai masker saat menemani klien A:Resiko penyebaran infeski teratasi sebagian P: 1.Kaji patologi penyakit (fase aktif atau inaktif) dan potensial penyebaran infeksi 2.Identifikasi orang lain yang beresiko seperti (keluarga, teman dekat, maupun tetangga) 3.Anjurkan klien untuk batuk atau bersin dan mengeluarkan sputum pda tissu dan menghindari meludah di sembarang tempat. 4.Menganjurkan klien untuk menggunakan masker 5.Monitor suhu sesuai indikasi 6.Anjukan klien untuk tidak menghentikan terapi obat sampai 6 bulan 7.Tingkatkan intake nutrisi 8.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic (Ceftriaxone 2x2 gram) 9.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic (Infus levofloxacin 1x500 gram) I: 1.Memberikan diit BTKTP (bubur tinggi kalori tinggi protein) Respon: Klien menghabiskan semua diit yang diberikan 2.Mengidentifikasi risiko penyebaran infeski misalnya anggota keluarga, teman dekat. Respon: Tidak ada anggota keluarga, teman dekat yang sakit seperti klien 3.Menganjurkan kepada klien jika batuk atau bersin ludahkan ke tissue Respon: Klien mengikuti anjuran yang diberikan terbukti saat batuk dan bersin klien meludah ke tissue 4.Menganjurkan pada klien untuk menggunakan masker disaat melakukan aktifitas seperti berbicara, batuk maupun bersin Respon: Klien mengatakan mengikuti anjuran yang diberikan terbukti saat klien berbicara, batuk klien memakai masker 5.Melakukan advis dokter dalam pemberian terapi antibiotic (Ceftriaxone 1x1 gr secara iv) Respon: Terapi masuk tidak terdapat tanda-tanda alergi 6.Melakukan advis dokter dalam pemberian terapi infuse antibiotic (levoflaxin1x500 mg) Respon: Terapi masuk tidak terdapat tanda-tanda alergi 7.Mengkaji TTV Respon: 36,9Co, Nadi 86x/menit, RR 32x/menit, TD 110/100 mmhg 8.Memberikan diit BTKTP Respon: Klien menghabiskan semua diit yang diberikan 9.Melakukan advis dokter dalam pemberian terapi antibiotic (Ceftriaxone 1x1 gr secara iv) Respon: Terapi masuk tidak terdapat tanda-tanda alergi E: Saat batuk klien menutup mulutnya saat batuk, klien membuang sputum tempat yang disediakan keluarga, klien memakai masker, keluarga klien juga memakai masker saat menemani klien TTV 36,9Co, Nadi 96x/menit, RR 34x/menit, TD 110/90 mmhg R: Intervensi dihentikan pasien pulang |
![clip_image082[1]](https://lh3.googleusercontent.com/-vBanKlI-Iq4/WfrLwVKjfRI/AAAAAAAACQw/sMyEFjWy4C4fkRHSm5llOEdTcBsteQcrgCHMYCw/clip_image082%255B1%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image082[1]"){kind=small}
![clip_image064[3]](https://lh3.googleusercontent.com/-AJ6g9tcisqQ/WfrLzq43ECI/AAAAAAAACQ4/XCOY2PVNOTIo8m9NyD7M54ommQxM78PWwCHMYCw/clip_image064%255B3%255D_thumb?imgmax=800 "clip_image064[3]"){kind=small}
![clip_image062[3]](https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjmuV89Hmu9NUutOLKXEypgD8bgglUimrCVBNx6vEGLdnovMPlQ5zDyMWTYcqBGuQEttKA8rwdnyfxfJx1n8IuBw_fIX7Zizsfc2tc21UzGkIsRPA1tOBZjJ2UfBN-uHkwjkmDRQYZKGSc/?imgmax=800 "clip_image062[3]"){kind=small}
BAB 4
PEMBAHASAN
Dalam bab ini, penulis mencoba membahas kesenjangan yang ada dalam teori dengan kasus nyata pada Tn.M dengan tuberculosis di Ruang Sakura RSD Dr. Soebandi - jember
- Pengkajian
a. Keluhan utama
Menurut somantri (2008, 61) mengalami batuk yang disertai darah, demam, sesak nafas. Namun pada kasus Tn.M tidak ditemukan adanya batuk yang disertai darah
Hal ini terjadi karena pecahnya pembuluh darah pada mukosa system pernafasan yang mengakibatkan timbulnya batuk darah dan hal tersebut di pengaruhi, oleh luas dan banyaknya pembuluh darah yang pecah. Batuk darah tersebut tidak selau karena adanya pembulih darah yang pecah, namun karena adanya suatu peradangan pada mukosa bronkhus dan alveolus yang diakibatkan karena infeksi oleh bakteri M. tuberkulisis. Batuk darah tidak selalu menjadi keluhan atau tanda pada klien TBC karena terjadinya suatu batuk darah ketika ada pecahnya pembuluh darah pada system pernafasan. Oleh karena itu terjadinya TB dengan batuk darah harus diikuti dengan adanya pembuluh darah yang pecah dan suatu peradangan pada mukosa bronkhus. (Sudoyo,2009 : 2234)
Menurut penulis terdapat kesenjangan antara teori dan fakta di lapangan. Tn. M tidak mengeluhkan adanya batuk yang disertai darah, hal ini dapat terjadi karena tidak adanya pembulu darah yang pecah yang diakibatkan adanya mukosa yang mengalami peradangan.
Menurut Somantri (2008, 61) pasiem TB juga terdapat demam namun pada Tn. M tidak terdapat keluhan demam.
Hal ini dapat terjadi karena kuman M tuberkulosis yang menyerang system pernafasan telah mendapatkan antibiotic yang berfungsi membunuh kuman sehingga peradangan yang terjadi tidak menimbulkan demam (Hidayat, 2012 : 51).
Menurut penulis keluhan demam akan timbul apabila peradangan yang terjadi tidak mendapatkan terapi pencegah perkembangabiakan kuman seperti pemberian antibiotic dan dapat juga karena adanya penurunan nutrisi yang tejadi dalam tubuh, sehingga daya tahan tubuh tidak optimal.
Menurut Somantri (2008, 61) pasien Tb juga terdapat sesak nafas. Namun pada kasus Tn. M tidak terjadi sesak.
Hal ini dapat terjadi dikarenakan sekret yang terakumulasi dalam saluran pernafasan dalam jumlah sedikit dan pemasangan WSD dapat mengeluarkan cairan yang tertimbun di rongga pleura sehingga ntidak menggangu ekspansi kerja paru dalam inspirasi maupun ekspirasi (Sudoyo, 2234).
Menurut penulis keluhan sesak akan timbul ketika di dalam saluran pernafasan terdapat suatu gangguan yang disebabkan penimbunan cairan maupun lendir yang menghambat kerja paru sehingga asupan O2 berkurang dan penurunan ekpansi paru dalam berkembang mengalami penurunan
b. Riwayat penyakit keluarga
Menurut Somantri (2008,61) TB merupakan penyakit menular penyakit saluran pernafasan yang menular. Namun pada kasusu Tn. M didapatkan data bahwa di dalam anggota keluarga tidak terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien.
Hal ini dikarenakan penularan penyakit TB tidak hanya pada keluarga saja .Namun dapat melalui faktor orang lain seperti (teman kerja, maupun tetangga) karena penyebaran bakteri ini sangatlah mudah dan cepat karena proses penyebaran bakteri ini sangatlah mudah dan cepat karena proses penyebaran bakteri ini melalui udara dan drplet yang berasal dari penderita TB melalui proses aktivitas seperti (berbicara, bersin, dan batuk) (Somantri, 2008: 74).
Menurut penulis hal ini dapat terjadi karena factor yang lainnya seperti teman kerja da tetangga juga dapat menularkan penaykit TB.
c. Keadaan lingkungan
Menurut Muttaqin (2008, 87) biasanya pada pasien TB bertempat tinggal pada lingkungan yang yang berdesaka-desakan dengan lingkungan yang kurang bersih serta cahaya matahari yang kurang masuk di dalam rumah. Namun berbeda pada kasus Tn. M didaptkan data bahwa pada Tn.M bertempat tinggal di lingkungan rumah yang cukup bersih dengan ventilasi dan cahaya matahari yang cukup masuk di dalam rumah serta jarak rumah yang cukup jauh.
Hal ini di sebabkan karena penyebab keadaan lingkungan tidak hanya pada satu tempat. Namun bisa terjadi pada lingkungan satu dengan yang lainnya seperti lingkungan tempat kerja, maupun tempat ramai lainnya seperti pasar dan klien tidak menyadari penularan bakteri M.tuberkulosis karena kuman ini menyebar melalui udara dan droplet. (Muttaqin, 2008 : 83)
Menurut penulis hal ini dapat terjadi karena keadaan hanya di dalam rumah tidak dapat dijadikan sebagai patokan penyebab timbulnya bakteri ini, namun lingkungan lainnya mempunyai pengaruh besar terhadap factor terjadinya penyakit TB.
d. Observasi dan pemeriksaan fisik
a. Sistem pernafasan
Menurut teori Wijaya & Putri (2013, 145) biasanya pada pasien TB ditemukan badan yang kurus sehingga mengakibatkan poporsi diameter dada dan gerakan dada tidak simetris, serta menggunakan otot bantu pernafasan. Sedangka Inspeksi : Pada Tn.M bentuk dada normal, proporsi diameter dada dan gerakan dada simetris, tidak menggunakan otot bantu pernafasan,
Hal ini dapat terjadi karena tubuh yang tidak kurus memiliki sehingga proporsi dada dan gerakan dada saat inspirasi maupun ekspirasi tidak mengalami penurunan. Selain pemasangan WSD sangatlah efektif untuk mengeluarkan cairan yang berlebih didalam rongga pleura, dimana penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat menggangu fungsi paru dalam berekspansi secara maksimal. (Padila, 2013:78)
Pada Tn. M tidak mengalami sesak yang dapat dimanifestasikan dengan gerakan dada yang tidak simetris dan penggunaan otot bantu pernafasan.
b. Sistem pencernaana
Menurut muttaqin (2008, 89) inspeksi pada pasien TB didapatkan penurunan berat badan yang diakibatkan penuruna nafsu makan hingga adanya anoreksia. Namun Inspeksi : Pada Tn. M tidak mengalami penurunan berat badan, serta nafsu makan yang baik terbukti dengan klien yang selalu menghabiskan porsi diit yang diberikan.
Penggunaan obat OAT dan peningkatan sputum pada saluran pernafasan dapat menimbulkan rasa mual yang diakibatkan oleh pengaruh medulla oblongata yang memilki fungsi sebagai pusat pengatur rasa mual, muntah dalam tubuh. Sehingga dengan hal tersebut klien mengalami gangguan nutrisi. (Priharjo 2007 : 65)
Pada Tn. M tidak terdapat keluhan penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan dikarenakan klien sudah mendapatkan terapi OAT selama 6 bulan tanpa terputus sehingga tubuh mampu beradaptasi terhadap terapi tersebut.
Menurut muttaqin (2008, 89) auskultasi pada penderita TB terdengar bising usus yang lemah dan lambat. Namun auskultasi Pada Tn. M terdengar suara bising usus normal 10x/menit,
Peningakatan lendir pada saluran pernafasan dapat mempengaruhi nafsu makan dapat berpengaruh dalam gerakan peristaltic usus menjadi hipoaktif. (Morton, 2008 : 332)
Pada Tn.M mengalami nafsu makan yang baik atau tidak terjadi penurunan. sehingga gerakan peristaltic usus juga dapat bekerja secara normal, hal tersebut sebagai kompensasi usus dalam mencerna nutrisi yang diterima.
c. Sistem integument
Menurut somantri ( 2008, 62) Palpasi pada klien TB terjadi peningkatan suhu badan biasanya meningkat secara signifikan dan hilang timbul namun palpasi pada Tn.M tidak terjadi keadaan ini Hal ini dikarenakan peningkatan suhu tubuh dipengaruhi banyak factor yang salah satunya adalah peradangan yang diakibatkan oleh adanya suatu infeksi dan metabolisme tubuh yang tidak optimal. (Kusuma, 2012 : 449)
Pada Tn. M sudah diberikan terapi antibiotic dan dilakukan perawatan luka setiap hari serta nutrisi klien yang tetap terpenuhi dengan baik sehingga peningkatan suhu tubuh tidak terjadi.
- Diagnosa keperawatan
Menurut Wijaya & Putri (2013, 140) ada 7 diagnosa keperawatan yang muncul yaitu, ketidakefektifan bersiahan jalan nafas, nutrsis kurang dari kebutuhan tubuh, hipertermi, nyeri akut, resiko penyebaran infeksi dan defisensi pengetahuan. Pada Tn.M muncul 4 diagnosa keperawatan yaitu ketidakefektifan bersiahan jalan nafas, nyeri akut, resiko penyebaran infeksi dan defisensi pengetahuan.
1. Hipertemi
Menurut Hidayat (2012: 51 ) terdapat diagnose hipertermi sedangkan pada Tn.M tidak terjadi hipertermi
Hipertermi disebabkan karena disebabkan oleh M.tuberkulosis menular melalui inhalasi menuju ke saluran pernafasan bawah lalu ke paru-paru dan ke alveolus sehingga terjadi penyebaran infeksi secara pathogen mengakibatkan demam dan terjadinya peningkatan suhu tubuh (Wijaya & Putri, 2013 :140).
Namun tidak terjadi karena Tn.M karena Tn. M sudah memasuki rawat hari ke-10 sudah mendapat terapi antibiotic yang berfungsi sebagai membunuh kuman penyebab infeksi dan perawatan luka yang dilakukan dapat mencegah terjadinya infeksi serta asupan nutrisi yang seimbang pada klien dapat meningkatkan daya tahan tubuh tetap optimal. (Hidayat, 2012: 51 )
2. Intoleransi aktifitas
Menurut Wijaya & Putri (2013, 140) tedapat diagnose intoleransi aktifitas sedangkan Pada Tn.M tidak terdapat diagnose intoleransi aktifitas
Intoleransi aktifitas disebabkan oleh M.tuberkulosis menular melalui inhalasi atau airbone masuk menuju ke saluran pernafasan bawah, lalu ke paru-paru dan ke alveolus sehingga terjadi penyebaran infeksi secara pathogen mengakibatkan demam, terjadinya peningkatan suhu tubuh timbul dan keletihan (Hidayat, 2012 : 64)
Namun hal ini tidak terjadi pada Tn. M karena klien tidak mengalami peningkatan suhu tubuh maupun penurunan nafsu makan sehingga Tn.M tidak terjadi kelemahan maupun intolensi aktifitas.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Menurut muttaqin (2008, 89) muncul diagnose Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, namun pada Tn.M tidak terdapat diagnosa nutrisi kurang dari kebutuhan
M. tuberculosis masuk melalui udara masuk ke saluran pernafasan atas terjadi peradangan pada bronkhus menghasilkan secret, yang mengakibatkan rasa mual muntah (Wijaya & Putri, 2013 :140).
Diagnose tersebut tidak muncul disebabkan karena klien sudah mendapatkan terapi pengobatan OAT selama 6 bulan tanpa terputus, sehingga tubuh mampu beradaptasi terhadap terapi tersebut. Dimana obat OAT mempunyai efek samping salah satunya adalah rasa mual yang diakibatkan oleh pengaruh medulla oblongata. Dimana fungsi medulla oblongata sebagai pusat pengatur rasa mual, muntah dalam tubuh (Priharjo 2007 : 65).
C. Nursing care plan
Menurut Nic Noc (2013:117) menyatakan intervensi yang dapat dilakukan untuk diagnosa keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas yaitu: Pemberian oksigen Namun, pada kasus Tn. M tidak di tuangkan intervensi tersebut dikarenakan intevensi tersebut diberikan kepada penderita yang membutuhkan alat bantu pernafasan yang akibatkan adanya suatu benda asing seperti lendir yang cukup banyak pada paru sehingga menggangu fungsi paru dalam berekspansi secara maksimal. Pernyataan ini diperkuat oleh Muttaqin (2012:95) menyatakan intervensi mandiri untuk diagnosa keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah bersihkan secret dari mulut dan trakea, bila perlu lakukan pengisapan lender. Namun pada kasus Tn. M tidak dilakukan intervensi demikian dikarenakan intervensi yang dilakukan haruslah berdasarkan kondisi klien pernyataan ini diperkuat oleh Hidayat (2007:55) yang menyatakan bahwa suction dilakukan pada klien yang tidak mampu mengeluarkan secret atau lendir secara mandiri, alasan ini diperkuat oleh Potter & Griffin (2009:236) indikasi pemberian pengisapan lender adalah pada klien yang koma dank klien yang secretnya sangat banyak dan kental. Diamana klien kesulitan mengeluarkannya.
D. Implementasi
Implementasi keperawatan pada dasarnya adalah tindakan keperawatan yang mengacu pada nurcing care plan berdasarkan Nic Noc yang telah disusun. Menurut Nursalam (2009:127) tahap implementasi dimulai setelah rencana intervensi disusun dan ditujukan pada nursing ordert untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Pada saat pelaksanaan asuhan keperawatan, intervensi yang disusun dapat dilaksanakan karena klien kooperatif, menerima kehadiran mahasiswa dan bersedia melalukan anjuran yang diberikan.
E. Evaluasi
Dari semua diagnosa keperawatan yang muncul pada BAB 3 satu diagnosa keperawatan yang tercapai sebagian yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas dikarenakan ketidakefektifan bersihan jalan nafas klien belum mengalami perkembangan sesuai dengan kriteria hasil yang sudah ditetapkan ini dikarenakan terdapat suara nafas tambahan ronkhi pada paru kiri alasan ini diperkuat oleh Wijaya & Putri (2013, 140) kuman Tuberkulosis dalam melakukan suatu peradangan akan menghasilkan suatu secret, dan secret tersebut akan mempengaruhi kejernihan suara pernafasan.
BAB 5
PENUTUP
Berdasarkan pada tujuan dari penyusunan Karya Tulis Ilmiah, maka bab ini akan menguraikan tentang kesimpulan dan rekomendasi dari hasil studi kasus tentang asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi: bersihan jalan nafas pada pasien tuberculosis diruang Sakura RSD Dr. Soebandi jember, yaitu:
A. Kesimpulan
Pada bab ini akan menguraikan tentang kesimpulan dari hasil studi kasus dan saran yang dapat diberikan penulis tentang Karya Tulis Ilmiah yang berjudul asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi : bersihan jalan nafas pada pasien tuberculosis diruang Sakura RSD Dr. Soebandi tahun 2014. Asuhan keperawatan ini memerlukan waktu dan proses keperawatan yang berkesinambungan dan simultan berdasarkan keadaan dan kondisi klien dengan menggunakan pendekatan proses management keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi keperawatan. Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada kasus tersebut didapatkan kesimpulan:
1. Pengkajian
Dari hasil pengkajian pada Tn. M pada tanggal 2 juni 2014 didapatkan data klien mengatakan nyeri pada luka operasi di bawah ketiak sebelah kiri, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri bertambha ketika dibuat bergerak, nyeri berkirang saat klien beristirahat, nyeri dirasakan menjalar hingga ke punggung, denga skala nyeri sedang(4-6). Selain mengeluh nyeri klien juga mengeluh batuk, dan lendir pada tenggorokan. Serta cairan yang ada pada dada kiri sebelah kiri. Klien juga mengeluh saat ini tidak mengerti jelas tentang penyakit TBC yang diderita. Ini dibuktikan dengan keadaan umum klien cukup, kesadaran composmentis, klien sesekali mengusap-ngusap tenggorakanya, klien terkadang juga batuk, serta lendir yang sulit dikeluarkan, klien juga terpasang selang WSD pada linea aksilaris anterior pada ICS 4, yang ditutup oleh kassa sekitar ± 10 cm, dan klien juga terlihat memegangi luka operasi pemasangan WSD, sekresi cairan WSD ± 200 cc berwarna kuning keruh, dengan tekanan WSD 18-20 cmH2o, pasien juga terlihat bedrest.
2. Diagnosa
Dalam menegakkan diagnose keperawatan, penulis mengacu pada hasil pengkajian dari hasil analisa data ditemukan 5 diagnosa keperawatan yaitu:
a. Ketidaefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peradangan pada bronkhus
b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan insisi jaringan
c. Resiko ketidakseimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan melalui WSD
d. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan O2 pada pembuluh darah
e. Deficit penegtahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.
3. Intervensi Keperawatan
Pada tahap perencanaan pada Tn.M dengan kasus asuhan ketidakefektifan bersihan jalan nafas hari ke-10, pada intervensi ditentukan berdasarkan pada tolak ukur yang didasari pada intervensi Nic dan Noc dengan prioritas diagnose yang utama ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Dimana intervensi untuk diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas.yang berdasarkan Nic dan Noc antara lain yaitu, Tn .M dapat menggunakan tindakan penanganan ketidakefektifan bersihan jalan nafas dengan menganjurkan pada Tn.M untuk minum air hangat 1 gelas per hari untuk mempermudah mengencerkan lendir sehingga lendir mudah dikeluarkan.
4. Implementasi Keperawatan
Pada tahap impelmentasi yang diberikan pada Tn.M mengacu pada Nic dan Noc, tidak semua intervensi yang muncul pada Nic dan Noc harus dilakukan atau diimplementasikan kepada Tn. M akan tetapi mengacu juga pada keadaan pasien yang menunjang intervensi itu, harus dilakukan . Hal ini didukung juga dengan pasien yang kooperatif akan tindakan yang akan diberikan, mau menerima kehadiran mahasiswa, serta menerima anjuran yang tidak diberikab oleh mahasiswa.
5. Evaluasi Keperawatan
Pada tahap evaluasi berdasarkan prioritas diagnosa keperawatan yang awal mahasiswa berhasil dalam jangka waktu 3x24 jam sesuai dengan tujuan yang telah di tentukan, yaitu klien mengatakan masih tetapi kadang-kadang serta adanya lendir ditenggorokan yang masih belum bisa dikeluarkan, dengan keadaan umum k/u klien yang cukup, terdengar suara ronkhi pada paru kiri, RR 32x/menit, TD 130/90 mmhg, nadi 86x/menit, S 36,3 Co.
B. Saran
Berdasarkan fakta yang telah ditemukan, maka selanjutnya penulis menyampaikan saran yang sekiranya berkenan sebagai bahan pertimbangan sebagai berikut:
1. Saran Bagi Penulis
Diharapkan dari studi kasus ini dapat meningkatkan pengetahuan dan pengalaman terutama untuk menerapkan asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi : bersihan jalan nafas pada pasien tuberculosis
2. Saran Institusi Pendidikan
Diharapkan pendidikan lebih meningkatkan penambahan sarana dan prasarana meliputi literatur tentang asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi : bersihan jalan nafas pada pasien tuberculosis dengan aplikasi terbaru yang dapat menunjang keterampilan mahasiswa dalam segi knowledge, afektif, psikomotor serta skillstasion.
3. Saran Bagi Pasien dan Keluarga
Dengan adanya bimbingan yang dilakukan oleh perawat selama proses asuhan keperawatan diharapkan klien dan keluarga dapat mandiri dalam mencegah, meningkatkan, dan mempertahankan kesehatan bagi keluarga maupun lingkungan sehingga mencapai derajat kesehatan yang optimal.
4. Saran Bagi Instansi Kesehatan RSD dr. Soebandi
Diharapkan dari hasil studi kasus ini dapat digunakan sebagai bahan acuan pelajaran dalam pendokumentasian asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi : bersihan jalan nafas pada pasien tuberculosis sehingga dapat meningkatkan mutu bagi keperawatan. Disamping itu dapat mempertahankan dan meningkatkan sistem bimbingan karya tulis ilmiah, dan memperhatikan kebutuhan yang dibutuhkan dalam karya tulis seperti pengambilan data angka kejadian, baik angka kesakitan maupun angka kematian pasien guna melengkapi syarat proposal karya tulis ilmiah
DAFTAR PUSTAKA
Wijaya, Putri, (2013), Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta: Salemba Medika
Somantri, Irman, ( 2008), Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan System Pernaasan, Jakarta: Salemba Mdika
Muttaqin, Arif. (2012). Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta selatan: Salemba Medika
Kusuma,hadi, (2012),Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Nanda Nic Noc, Jakarta: EGC
Zulkili, Amin , (2009) Imu Penyakit Dalam, Jakarta : EGC
Padila, (2013), Konsep Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta: Salemba Medika
Judith, dkk. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC
Anggraeni (2010). Jatim Peringkat Dua Tuberculosis SeIndonesia, http://www. jaringnews.com. diunduh tanggal 18 april 2014, jam 18.00 WIB
Internasional. Nanda. (2011). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC
0 Komentar